Regístrese
Buscar en
Endoscopia
Toda la web
Inicio Endoscopia Comparación de la efectividad de 2 esquemas de preparación intestinal para col...
Información de la revista
Vol. 27. Núm. 3.
Páginas 98-103 (Julio - Septiembre 2015)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
2168
Vol. 27. Núm. 3.
Páginas 98-103 (Julio - Septiembre 2015)
Artículo original
DOI: 10.1016/j.endomx.2015.08.001
Open Access
Comparación de la efectividad de 2 esquemas de preparación intestinal para colonoscopia en el Hospital General de México
Compared efficacy of two bowel preparation for colonoscopy formulations at Hospital General de Mexico
Visitas
2168
Yuridia Renata Macias Angeles
Autor para correspondencia
yuri15_r@hotmail.com

Autor para correspondencia: Isabel la católica 823 Interior 2. Col. Álamos. CP.03400. Delegación: Benito Juárez. Teléfono.: +5534863779.
, Mariel Saraiba Reyes, Rafael Antón Tejada García, Viridiana Jiménez Zamora, Víctor García Guerrero, Oscar Bellacetin Figueroa, Fernando Bernal Sahagún, Rosario Valdés Lías, Adalberto Corral Medina, Francisco Vasques Bustamante, Bernardo Carranza Gallardo, Ángel Mario Zarate Guzmán
Unidad de Endoscopia Gastrointestinal, Hospital General de México «Dr. Eduardo Liceaga», México, Distrito Federal, México
Este artículo ha recibido
2168
Visitas

Under a Creative Commons license
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (3)
Mostrar másMostrar menos
Tablas (3)
Tabla 1. Características generales diferenciadas entre los grupos de los pacientes incluidos en el estudio
Tabla 2. Clasificación de Boston en los diferentes grupos de acuerdo al segmento colónico estudiado
Tabla 3. Tiempo total del estudio. Tiempo de la última ingesta de la fórmula a la realización de estudio
Mostrar másMostrar menos
Resumen
Introducción

La colonoscopia es el «estándar de oro» para la detección de pólipos y lesiones precancerosas. Un adecuado nivel de limpieza es crítico para una colonoscopia efectiva. Los preparados intestinales deben ser eficaces, seguros y con adecuada tolerancia por parte del paciente.

Objetivo

Comparar la eficacia, tolerancia y costo de 2 preparaciones colónicas: 4l polietilenglicol vs. 2l polietilenglicol+10mg de bisacodilo.

Material y métodos

Se realizó un estudio transversal, prolectivo, comparativo y analítico. Se incluyeron pacientes enviados a colonoscopia por cualquier indicación de 18-85 años de edad. Se excluyeron a pacientes con antecedente de alergia a las fórmulas utilizadas, falla cardiaca, resección de algún segmento de colon. Se formaron en forma aleatoria simple 2 grupos: el grupo 1 recibió la preparación estándar al ingerir 4l de polietilenglicol y el grupo 2 recibió 2l de polietilenglicol y 10mg de bisacodilo.

Resultados

Se incluyeron 92 pacientes, de los cuales se eliminaron 18. Se incluyeron 74 pacientes, 37 (50%) hombres y 37 (50%) mujeres. El grupo 1 estuvo formado por 39 pacientes (53%), el grupo 2 por 35 pacientes (47%), la edad media fue de 50 años de edad. La tolerancia de la preparación fue medida con la escala de Likert obteniendo una media de 4 puntos en ambos grupos. La eficacia se midió con la escala de Boston con un valor en el grupo 1 de 7.36 y en el grupo 2 de 7.43 (RR 0.063).

Conclusiones

En nuestro estudio no hubo diferencia significativa en la limpieza colónica y tolerancia entre ambos grupos. La preparación con bisacodilo es más económica.

Palabras clave:
Colonoscopia
Polietilenglicol
Bisacodilo
Eficacia y tolerancia
Abstract
Introduction

Colonoscopy is the “gold standard” for the detection of polyps and precancerous lesions. Adequate cleansing is essential for an effective colonoscopy. Intestinal preparations should be effective, safe and well tolerated by the patient.

Objetive

To compare the bowel cleansing efficacy, tolerability and cost of 2 colonic preparations: 4l polyethylene glycol vs. 2l polyethylene+10mg bisacodyl.

Material and Methods

A cross-sectional, prolective, comparative and analytical study was conducted including patients referred for colonoscopy due to any indication, aged between 18 and 85 years. We excluded patients with a history of allergy to the formulations used, heart failure and resection of a segment of the colon. Two groups were formed by simple randomisation: group 1 received the standard preparation of 4 litres of polyethylene glycol (PEG), and group 2 received 2l PEG and 10mg bisacodyl.

Results

The study included a total of 92 patients, of which 18 were ruled out. Out of the final 74 patients, 37 (50%) were male and 50% were female. Group 1 included 39 patients (53%) and group 2 included 35 patients (47%), and the mean age was 50 years. Tolerance to the preparation was measured using a Likert scale, with a mean result of 4 points in both groups. Efficacy was measured using a Boston scale, with a value of 7.36 in group 1 and of 7.43 in group 2 (RR 0.063).

Conclusions

The study found no significant differences in colon cleansing and tolerance between groups. The preparation containing bisacodyl was less expensive.

Keywords:
Colonoscopy
Polyethylene glycol
Bisacodyl
Efficacy and tolerability
Texto completo
Introducción

La Agencia Internacional de Investigación de cáncer publicó que el cáncer colorrectal (CCR) ocupa mundialmente la cuarta causa de muerte1. El CCR representa en México el segundo tipo de cáncer más prevalente2. La detección de CCR en una fase temprana se asocia con una supervivencia a 5 años del 90%. La colonoscopia sigue siendo el «estándar de oro» para la detección de pólipos y lesiones precancerosas3. La precisión diagnóstica de la colonoscopia requiere la visualización completa de la mucosa colónica4,5. Un adecuado nivel de limpieza es crítico para una colonoscopia efectiva6,7.

Los diferentes preparados intestinales deben de cumplir con las siguientes características: eficacia, seguridad y tolerancia del paciente8,9. La eficacia es evaluada por el endoscopista a través de escalas como la escala de Boston, la cual fue desarrollada para limitar la variabilidad inter-observador en la calificación de la calidad de la preparación intestinal, mientras que preserva la capacidad para distinguir diferentes grados de limpieza del intestino4. Cada región del colon (colon derecho, transverso e izquierdo) recibe una «puntuación del segmento» de 0-3 y son sumados, los valores van del 0-94,8. La seguridad: se refiere a los eventos adversos del procedimiento y de la ingesta de los fármacos. La tolerancia es un concepto complejo y subjetivo10,11, presentando síntomas como náuseas, distensión abdominal o dolor abdominal, pudiendo ser estimada con la escala de Likert9.

Al paso del tiempo se han desarrollado soluciones osmóticamente balanceadas hasta llegar a soluciones más seguras como las osmóticas no fermentables tales como el polietilenglicol (PEG)6.

Polietilenglicol

Es una molécula inerte, se disuelve de forma completa en cualquier solución, contiene electrolitos y sulfato de sodio para lograr un avance osmótico4, su característica principal es la ausencia de sulfato de sodio9,12. La preparación tradicional requiere la ingesta de 4l, lo cual se asocia a pobre tolerancia y mal apego por parte del paciente y efectos adversos11,12. Se ha optado por reducir el volumen de PEG a 2l y añadir un complemento de laxante tales como ácido ascórbico, bisacodilo, sen o magnesio para mejorar la tolerancia del paciente13.

Polietilenglicol más bisacodilo

Este último es un derivado de difenilmetano, tiene pobre absorción en el intestino delgado. Dos tabletas de bisacodilo estimulan la motilidad colónica6. El bisacodilo de 10mg tiene un mejor perfil de seguridad, con una reducción significativa del dolor, náuseas y malestar general13. El fosfato de sodio es una molécula osmóticamente activa ha demostrado ser segura y efectiva, pero dado sus características hiperosmóticas, puede causar alteraciones electrolíticas6,17. Diferentes metaanálisis han comparado la preparación (PEG o FS con o sin simeticona)7,9,14.

El bisacodilo se ha combinado con PEG+Gatorade, con lo que se ha informado mayor número de eventos adversos y no demostró ser una mejor preparación para limpieza del colon16. Como parte de la preparación intestinal se recomienda una dieta baja en fibra en el día anterior a la colonoscopia15.

El presente trabajo tuvo como objetivo primario comparar la eficacia de limpieza colónica de la combinación de PEG más bisacodilo frente a la preparación de PEG tradicional (4l). Como objetivos secundarios se compararon la tolerancia de la combinación de PEG+bisacodilo vs. PEG preparación tradicional y el costo entre ambas preparaciones.

Material y métodos

Se realizó un estudio transversal, prolectivo, comparativo y analítico. Se incluyeron pacientes que acudieron al servicio de Endoscopia Gastrointestinal del «Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga» de junio de 2013 a mayo 2014 enviados con solicitud de colonoscopia y que cumplieran con los siguientes criterios de inclusión: a) hombres o mujeres de 18-85 años de edad, b) pacientes enviados a colonoscopia por cualquier indicación, c) que aceptaran participar previa firma de consentimiento informado; se excluyeron a) mujeres embarazadas o lactando, b) antecedente de alergia a las fórmulas utilizadas, c) obstrucción intestinal que impidiera la limpieza intestinal, d) megacolon tóxico, e) falla cardiaca en clase funcional III o IV, f) resección de algún segmento de colon, f) enfermos psiquiátricos, g) falla renal crónica, h) cirróticos descompensados, i) diabéticos.

Las colonoscopias se realizaron con colonoscopios Olympus CF-H 180 AL (Olympus American Corp Melville, NY, EE. UU.). Se utilizó equipo videorreproductor Toshiba para grabar los estudios en disco DVD. Se formaron en forma aleatoria simple 2 grupos: el grupo 1 recibió la preparación estándar al ingerir 4l de PEG un día previo al estudio iniciando la primera toma a las 17:00h un litro por hora. El grupo 2 recibió la preparación combinada con 10mg de bisacodilo a las 13:00h y 2l de PEG desde las 17:00h, un litro por hora.

Análisis estadístico

Se utilizó estadística descriptiva, mediante cálculo de medias y desviaciones estándar para variables cuantitativas o semicuantitativas; así como frecuencias y porcentajes para variables cualitativas. Se realizó prueba T de Student para comparar los valores de las escalas de Boston total para el tipo de preparación, así como la escala de Likert para tolerancia de las mismas. Se consideró el p valor<0.05 como significativo. Se empleó el software SPSS 21.0 para Windows (IBM).

Resultados

Se incluyeron 92 pacientes, de los cuales se eliminaron 18 por las siguientes razones: 5 que no cumplieron con el esquema de preparación, 7 no se presentaron el día del estudio y en 6 no se llegó al ciego (fig. 1).

Figura 1.

Pacientes evaluados e incluidos en el presente trabajo.

(0,19MB).

Por lo tanto se consideraron 74 pacientes, 37 (50%) hombres y 37 (50%) mujeres. Los principales diagnósticos de envio para realización del estudio fueron: hemorragia de tubo digestivo bajo en 39 (52.7%) y estreñimiento 14 (18.9%). Los principales diagnósticos finales endoscópicos fueron: 24 (32.4%) con estudio normal y 18 (24.3%) con pólipos colónicos. En la tabla 1 se observan las diferencias entre los grupos incluidos en el estudio en relación con las características generales de los pacientes. El grupo 1 estuvo formado por 39 pacientes (53%), el grupo 2 por 35 pacientes (47%), la edad media fue de 50 años de edad con una desviación de±13 años (rango 21-80 años de edad).

Tabla 1.

Características generales diferenciadas entre los grupos de los pacientes incluidos en el estudio

Parámetro con unidades  Grupo 1  Grupo 2  Valor de p 
Sexo h/m  22/17  15/20   
Edad (años)  51.59  48.37  0.312 
Boston total  7.36  7.43  0.844 
Escala de Likert  3.97  4.29  0.063 
Tiempo de la última ingesta al inicio del estudio  14.64  14.80  0.785 
Detección de pólipos  13  11  0.861 
Entrada íleon  11  25  0.0001* 

La tolerancia de la preparación fue medida con la escala de Likert en una escala de 1-5, (1=seriamente preocupante, 2=angustiante, 3=muy molesto, 4=leve, 5=no hubo molestias). Obteniendo una media de 4 en ambos grupos (fi. 1). Se comparó la tolerancia obteniendo en grupo 1 una media de 3.97 (±0.749) en el grupo 2 una medida de 4.29 (±0.66), sin encontrar diferencia en la tolerancia en ambos grupos.

Se comparó la calidad de la preparación entre los grupos, con la escala de Boston el total por tipo preparación donde el grupo 1 obtuvo una media de 7.36 (±1.64), el grupo 2 presentó una media de 7.43 (±1.35) (fig. 2). Se midió la escala de Boston por segmento colónico teniendo los siguientes resultados: grupo 1, colon derecho una media de 2.41, colon transverso 2.41 e izquierdo 2.62; grupo 2, colon derecho una media de 2.49, colon transverso 2.49 e izquierdo 2.43 (tabla 2). No encontrando diferencia en la escala de Boston en promedio y por segmento en ambos grupos.

Figura 2.

Puntaje obtenido de manera general en la clasificación de Boston en todos los pacientes incluido en el estudio.

(0,08MB).
Tabla 2.

Clasificación de Boston en los diferentes grupos de acuerdo al segmento colónico estudiado

Escala de Boston  Preparación  Media  Desviación típ.  Error típ. de la media 
Calificación Boston colon Derecho  Tradicional  39  2.41  0.715  0.115 
  Combinado  35  2.49  0.658  0.111 
Calificación Boston Transverso  Tradicional  39  2.41  0.637  0.102 
  Combinado  35  2.49  0.702  0.119 
Calificación Boston Izquierdo  Tradicional  39  2.62  1.115  0.179 
  Combinado  35  2.43  0.655  0.111 

El tiempo promedio en que se realizó cada estudio fue de 25±9min. El tiempo trascurrido desde la última toma del medicamento hasta la realización del estudio presentó una media de 15±2h. El tiempo total en que realiza el estudio es igual en ambos grupos y el tiempo en que trascurre de la última ingesta de cualquiera de las 2 preparaciones a la realización del estudio presentaron una media de 14h (tabla 3). Se comparó la tasa de detección de pólipos colónicos en los pacientes incluidos divididos de acuerdo a la preparación recibida sin encontrar diferencia estadísticamente significativa (fig. 3). Se comparó entrada al íleon con cada uno de los grupos encontrando diferencia estadísticamente significativa en el tipo de preparación, observando mayor entrada a íleon en el grupo 2 (tabla 1).

Tabla 3.

Tiempo total del estudio. Tiempo de la última ingesta de la fórmula a la realización de estudio

Tiempo  Tipo de preparación  Media  Desviación típ.  Error típ. de la media 
Tiempo total en minutos de realización del estudio  Tradicional  39  24.9487  10.22368  1.63710 
  Combinado  35  25.8000  8.56051  1.44699 
Tiempo de última ingesta hasta el estudio  Tradicional  39  14.6410  1.81350  0.29039 
  Combinado  35  14.8000  3.07552  0.51986 
Figura 3.

Frecuencia de pólipos colónicos diagnosticados durante la colonoscopia con pacientes clasificados de acuerdo a la preparación recibida.

(0,08MB).

No se documentaron complicaciones secundarias al uso de los 2 esquemas de preparación evaluados.

Discusión

En nuestro estudio encontramos que la fórmula de 10mg de bisacodilo más 2l PEG es efectiva en la limpieza colónica para realización de colonoscopia. El bajo volumen (2l) de la fórmula se asocia a una mejor aceptación y apego por parte del paciente como se ha demostrado en estudios previos7,18.

Valiante et al. compararon el esquema 4l PEG vs. dosis de PEG 2l + bisacodilo 10mg concluyeron que es una combinación mejor tolerada y aceptada por los pacientes, encontraron mayor detección de pólipos19. En nuestro estudio se detectaron más pólipos con la preparación tradicional vs. combinada aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Sharma et al. compararon la eficacia y tolerancia de las 2 preparaciones encontrando que es mayor la tolerancia en el grupo de PEG+bisacodilo21. Clarckston y Smith encontraron que fue superior la combinación de 2l PEG+bisacodilo 10mg vs. PEG 4l en eficacia, pero en tolerabilidad y aceptación no hubo diferencias, al igual que el estudio presentado por Di Palma, mientras que Wang y Lin no encontraron diferencias en tolerancia y eficacia21 semejante a nuestros resultados.

La sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) recomienda la utilización de bisacodilo y PEG20. Church et al. demostraron que la administración de las fórmulas el mismo día del estudio proporciona una mejor preparación colónica en comparación con la preparación de un día antes utilizando la misma cantidad de solución de PEG21.

La visualización del ciego e íleon terminal forma parte de los estándares de calidad de la colonoscopia22, en nuestro estudio encontramos una diferencia significativa en la visualización de íleon terminal en pacientes con la preparación combinada, sin embargo, al analizar otros posibles factores encontramos que estuvo más relacionado al tipo de supervisión del procedimiento por médico adscrito.

Estudios han demostrado que la preparación que se realiza el mismo día del estudio tiene mejor eficacia en la limpieza colónica así como en la detección de adenomas colonicos20,21. En nuestro estudio el tiempo promedio de la última toma del laxante y el inicio del estudio fue de 14h siendo un factor que podría afectar una adecuada limpieza. No todas las dosis Split o la preparación de «el mismo día» es posible llevarse en centros hospitalarios, ya que la mayoría de los estudio endoscópicos se llevan a cabo en el primer turno donde se cuenta con anestesiólogos, por lo que estos esquemas se encuentran limitados en hospitales públicos.

Los costos de 4 sobres de PEG es de 380 pesos mientras que el costo de 2 tabletas de bisacodilo de 5mg+2 sobres de PEG es de 200 pesos. Teniendo en cuenta que ambas fórmulas tienen la misma eficacia en la limpieza colónica y una de ellas es más económica se convierte en una alternativa de preparación en los pacientes del «Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga».

Conclusiones

En nuestro estudio no hubo diferencia significativa en la limpieza colónica y tolerancia entre ambos grupos. Sí se encontró diferencia significativa en la entrada a la válvula ileocecal siendo mayor en pacientes que tomaron 2 PEG+10mg de bisacodilo. La preparación de bisacodilo es bien tolerada y aceptada por los pacientes teniendo una adecuada limpieza colónica, permitiendo mayor adherencia a las indicaciones por parte del paciente traduciendo en mejorar los estándares de calidad.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiamiento

Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
R. Valori, J.F. Rey, M. Breathauer.
Europen guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. First Edition quality assurance in endoscopy in colorectal cancer screening and diagnosis.
Endoscopy, 44 (2012), pp. SE88-SE105
[2]
Teramoto M, Sobrino S, Hernandez M, Soto J. Calidad y Limpieza en colonoscopia PAC Gastroenterologia-3 2013; Libro 2: 1-23.
[3]
B. Cohen.
Current issues in optimal bowel preparation.
Hepatology, 5 (2009),
[4]
E. Lai, A. Calderwood, G. Doros, et al.
The Boston Bowel Preparation Scale: A valid and reliable instrument for colonoscopy-oriented research.
Gastrointest Endosc, 69 (2009), pp. 620-625
[5]
E.H. Seo, T.O. Kim, M.J. Park.
Optimal preparation-to-colonoscopy interval in split-dose PEG bowel preparation determines satisfactory bowel preparation quality: An observational prospective study.
Gastrointest Endosc, 75 (2012), pp. 583-590
[6]
E. Murcio-Pérez, F. Téllez-Ávila.
Opciones de preparación para colonoscopia.
Endoscopia, 24 (2012), pp. 23-31
[7]
C. Hassan, M. Breathauer, M. Kaminsli, et al.
Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline.
Endoscopy, 45 (2013), pp. 142-150
[8]
G. Lichtestein, B. Cohen, J. Uribarri.
Review article: Bowel preparation for colonoscopy-the importance of adequate hydration.
Alimen Pharmacol Ther, 26 (2007), pp. 633-641
[9]
A. Repici, R. Cestari, V. Annese, et al.
Randomised clinical trial: Low-volume bowel preparation for colonoscopy a comparision between two different PEG-based formulations.
Aliment Pharmacol Ther, 36 (2012), pp. 717-724
[10]
M. Tajika, Y. Niwa, V. Bhatia, et al.
Can mosapride citrate reduce the volume of lavage solution for colonoscopy preparation?.
World J Gastroenterol, 19 (2013), pp. 727-735
[11]
V. Mayumi, L. Werneck, J. Borges.
What are the most important factors regarding acceptance to the colonoscopy? Study of related tolerance parameters.
Arq Gastroeneterol, 50 (2013), pp. 23-30
[12]
M. Bechtoid, A. Choudhary.
Bowel preparation prior to colonoscopy: A continual search for excellence.
World J Gastroenterol, 19 (2013), pp. 155-157
[13]
J. Dipalma, J. Mcgowan.
Clinical trial: An efficacy evaluation of reduced bisacodyl given as part of a polyethylene glycol electrolyte solution preparation prior to colonoscopy.
Aliment Pharmacol Ther, 26 (2012), pp. 113-119
[14]
P. Cesaro, C. Hassan, C. Spada, et al.
A new low isosmotic polyethylene glicol solution plus bisacodyl versus Split dose 4 L polyethyleneglicol for bowel cleansing prior to colonoscopy: A randomised controlled trial.
Dig Liver Dis, 45 (2013), pp. 23-27
[15]
A.M. Soweid, A. Kobeissy, F. Jamali.
A randomized single-blind trial of standard diet versus fiber-free diet with polyethylene glycol electrolyte solution for colonoscopy preparation.
Endoscopy, 42 (2010), pp. 633-638
[16]
P. Gerard, J. Holden, D. Foster, et al.
Randomized trial of Gatorade/polyethylene glycol with or without bisacodyl and NuLYTELY for colonoscopy preparation.
Clin Transl Gastroenterol, 3 (2012), pp. 16
[17]
S.Y. Nam, J. Choi, W. Park, et al.
Risk of hemorrhagic gastropathy associated with colonoscopy bowel preparation using oral sodium phosphate solution.
Endoscopy, 42 (2010), pp. 109-113
[18]
M.C. Vieira, C.L. Hashimoto, F.J. Carrilho.
Bowel preparation for performing a colonoscopy: Prospective randomized comparison study between a low-volume solution of polyethylene glycol and bisacodyl versus bisacodyl and manitol solution.
Arq Gastroenterol., 49 (2012), pp. 162-168
[19]
F. Valiante, A. Bellumant, M. de Bona, et al.
Bisacodyl plus Split 2-L polyethylene glicol-citrate-simethicone improves quality of bowel preparation before screening colonoscopy.
World J Gastroenterol, 19 (2013), pp. 5493-5499
[20]
R. Romero, S. Mahadeva.
Factors influencing quality of bowel preparation for colonoscopy.
World J Gastrointest Endosc, 16 (2013), pp. 39-46
[21]
A. Barkun, N. Chiba.
Commonly used preparations for colonoscopy: Efficacy, tolerability and safety–A Canadian Association of Gastroenterology position paper.
Can J Gastroenterol, (2006), pp. 699-710
[22]
T.J.W. Lee, M.D. Rutter, R.G. Blanks, et al.
Colonoscopy quality measures: Experience from the NHS Bowel Cancer Screening Programme.
Gut., 61 (2012), pp. 1050-1057
Copyright © 2015. Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal
Opciones de artículo
Herramientas
es en pt
Política de cookies Cookies policy Política de cookies
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here. Utilizamos cookies próprios e de terceiros para melhorar nossos serviços e mostrar publicidade relacionada às suas preferências, analisando seus hábitos de navegação. Se continuar a navegar, consideramos que aceita o seu uso. Você pode alterar a configuração ou obter mais informações aqui.