Introducción
No obstante que el intestino delgado representa aproximadamente 70% de todo el tracto digestivo, los tumores malignos originados a este nivel representan aproximadamente 2% a 5% de todas las neoplasias gastrointestinales y 1% de las muertes relacionadas1-3 Los tumores malignos del intestino delgado son raros, presentándose en la mayoría de los pacientes con signos y síntomas poco específicos lo cual dificulta su diagnóstico en estadios tempranos. Actualmente, y como consecuencia de los avances en las técnicas de imagen y endoscopia, se ha mejorado la detección de estas neoplasias, sin embargo, su conocimiento todavía es limitado.4
Presentación del caso
Hombre de 70 años de edad sin antecedentes de importancia. Inició su sintomatología cinco meses previos a su ingreso con pérdida de peso no intencionada de aproximadamente 20 kg, asociada a sensación de plenitud posprandial y saciedad temprana, agregándose posteriormente dolor abdominal tipo cólico localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, así como también, náusea y vómito posprandial. Se le realizó esófago-gastro-duodenoscopia, con la que se evidenció residuo en la cámara gástrica, dilatación de la primera y segunda porción del duodeno con abundante residuo e imposibilidad para pasar a la tercera porción del duodeno. Con base en ello, se le solicitó estudio tomográfico de abdomen, con contraste oral e intravenoso, en el que se señaló dilatación de cámara gástrica y duodeno, así como zona abrupta de estenosis entre la tercera y cuarta porción del duodeno (Figura 1).
○Figura 1. Tomografía computarizada de abdomen con contraste oral e intravenoso. Zona de estenosis filiforme a nivel de la tercera y cuarta porción del duodeno (flecha).
Con base en estos hallazgos, se le realizó enteroscopia de empuje, encontrándose a nivel de la tercera y cuarta porción de duodeno, una tumoración exofítica con mucosa de aspecto adenomatoso, friable, la cual condicionaba estenosis concéntrica mayor de 90% (Figuras 2a y 2b). El informe histopatológico de las muestras tomadas fue de adenocarcinoma moderadamente diferenciado originado en un adenoma tubular (Figuras 3a y 3b). Como parte del protocolo de estudio se realizaron duodenoscopia y colonoscopia las cuales fueron normales, en los estudios de laboratorio (citología hemática y pruebas de funcionamiento hepático) no se documentaron anormalidades.
○ Figura 2. Estenosis concéntrica entre la tercera (2a) y cuarta porción del duodeno (2b) con presencia de lesión polipoide de aspecto adenomatoso.
○Figura 3. Biopsias de adenoma tubular (3a) y zona de adenocarcinoma a nivel duodenal (3b).
Con base a lo anterior el caso fue clasificado con un estadio IIa (T3, N0) y fue sometido a duodenectomía, con la que se evidenció una tumoración de 2.5 cm, unifocal, tipo histológico adenocarcinoma moderadamente diferenciado, extensión microscópica hasta serosa y márgenes negativos.
Discusión
Actualmente el empleo de la endoscopia como herramienta diagnóstica en pacientes con síntomas gastrointestinales ha incrementado la frecuencia de detección de patología a nivel duodenal.5,6 Los adenomas duodenales no ampulares son lesiones poco frecuentes catalogadas como lesiones precancerosas, las cuales se pueden encontrar asociadas a patologías con base genética (poliposis adenomatosa familiar, síndrome de Peutz-Jeghers), o bien de forma esporádica, sugiriéndose dos vías para el desarrollo de carcinoma duodenal: la secuencia adenoma-carcinoma, y el desarrollo de cáncer di novo.7
Es importante considerar que las lesiones duodenales malignas pueden coexistir con patología benigna, por lo que el reconocimiento e identificación de todo pólipo/tumor es necesario para el diagnóstico y tratamiento adecuados. Se ha señalado en la bibliografía que en los casos de adenocarcinoma de intestino delgado asociados a adenomas esporádicos, la supervivencia es mayor a la observada en aquellos en los que no se encuentra dicha asociación, encontrándose la mayoría de los casos de adenocarcinoma/ adenoma esporádico a nivel del duodeno y yeyuno.4
Comparado con el resto de las neoplasias del tracto gastrointestinal, el adenocarcinoma duodenal representa tan sólo 0.3% de éstas, siendo la frecuencia de involucro 15% en la primera porción, 40% en la segunda, y 45% en la tercera y cuarta porción del duodeno.8,9
El adenocarcinoma duodenal afecta principalmente a pacientes durante la séptima década de la vida; su diagnóstico generalmente es tardío (meses) debido a que se presenta con sintomatología poco específica (pérdida de peso, nausea, vómito, dolor abdominal), debido a su comportamiento es considerado un tumor agresivo con una supervivencia a cinco años de 25% a 33%, sin embargo, con resección radical puede mejorar hasta 54%, siendo menor el efecto observado con la quimioterapia y radioterapia.8,10,11
Debido a la baja frecuencia de esta patología, la mayoría de los estudios clínicos son retrospectivos e incluyen pacientes en todos los estadios de la enfermedad sin realizar análisis de los subgrupos, por lo que hasta el momento no se cuenta con evidencia clínica contundente que evalúe el papel de la quimioterapia o radioterapia adyuvante en los casos de adenocarcinoma duodenal, encontrándose en la mayoría de los estudios mínima o nula mejoría en la supervivencia en los pacientes que reciben estas modalidades terapéuticas.12-14
Los principales factores asociados con un mejor pronóstico son el estadio tumoral al momento del diagnóstico (T1-T2, N0, M0), localización (duodeno), grado de diferenciación (bien diferenciado), profundidad de invasión (limitado a pared duodenal), y ausencia de metástasis.4,11
Correspondencia: Dr. Luis Eduardo Zamora Nava.
Vasco de Quiroga
N°15. Col. Sección XVI. Tlalpan, 14000, México, D. F. México.
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