El síndrome de Kocher-Debré-Semelaigne es una entidad poco frecuente cuya característica principal es la presencia de una seudohipertrofia muscular asociada a hipotiroidismo grave no tratado de larga evolución1. Fue descrito por primera vez por Kocher en 1892, y no fue hasta 1934 cuando Debré y Semelaigne pusieron de manifiesto otros 2 casos. La prevalencia es desconocida, pero resulta de vital importancia su identificación por la reversibilidad total del cuadro clínico con el tratamiento sustitutivo1,2, y por la potencial gravedad del mismo3,4.
Presentamos el caso clínico de un varón de 9 años que fue remitido a la consulta de endocrinología al presentar un aspecto muy musculoso junto a la aparición de un edema supraclavicular bilateral y facial, más evidente en párpados. No refería ganancia ponderal, astenia, retraso del crecimiento, merma del rendimiento escolar, cambios en el comportamiento, ni otra sintomatología acompañante. En la exploración física se evidenció un importante aumento generalizado de la musculatura tanto en tronco como en las 4 extremidades, acompañada de tumefacción facial y supraclavicular bilateral. El resto de la exploración no reveló hallazgos clínicos de interés: pene infantil, testes de 3ml, no pubarquia ni axilarquia, auscultación cardiaca y pulmonar normal, pulsos normales, peso de 37,5kg, talla de 140,9cm, con un percentil (p) de talla de 62, IMC de 18,90kg/m2 (p56), y edad ósea de 8 años.
Se solicitó analítica de sangre, destacando los siguientes parámetros: TSH 441mcU/ml, tiroxina libre (T4 libre) 0,1ng/dl, triyodotironina libre 0,4nmol/l, anticuerpos anti-tiroglobulina 243UI/ml, anticuerpos anti-tiroperoxidasa 1.254UI/ml, creatinfosfoquinasa (CPK) 983U/l, glutamato-oxalato transaminasa (GOT) 72U/l, glutamato-piruvato transaminasa (GPT) 44U/l, colesterol total (CT) 442mg/dl, colesterol LDL 316mg/dl, colesterol HDL 104mg/dl y triglicéridos (TGC) 469mg/dl. Ante estos hallazgos, se realizó ecografía tiroidea que puso de manifiesto la presencia de un tiroides de tamaño normal, con descenso global en la ecogenicidad glandular y ecotextura «tosca» presentando nódulos milimétricos hipoecoicos de distribución dispersa bilateral.
Con los resultados obtenidos, se llegó al diagnóstico de hipotiroidismo grave secundario a tiroiditis autoinmune, y se inició tratamiento con levotiroxina a dosis de 75μg/día. A las 6 semanas del tratamiento, se repitió la analítica que mostró los siguientes resultados: TSH 15mcU/ml, T4 libre 1,4ng/dl, T3 libre 2nmol/l, CPK 115U/l, GOT 23U/l, GPT 15U/l, CT 147mg/dl, LDL 50mg/dl, HDL 87mg/dl y TGC 54mg/dl. La mejoría en los resultados de la analítica coincidió con la normalización del fenotipo, desapareciendo la seudohipertrofia muscular y el edema supraclavicular y facial.
El síndrome de Kocher-Debré-Semelaigne se presenta generalmente entre los 18 meses y 10 años de edad, sin existir diferencias en cuanto al sexo1,2. Existe una amplia gama de síntomas y signos clínicos, fundamentalmente relacionados con el hipotiroidismo: letargia o insomnio, mixedema facial, macroglosia, aumento de las fontanelas, ictericia mucocutánea, estreñimiento, cambios del estado de ánimo, cabello grueso, retraso del crecimiento y seudohipertrofia muscular, que afecta preferentemente al tronco y a las 4 extremidades, ofreciendo un aspecto musculoso. No obstante, pese a este aspecto musculoso, suelen manifestar debilidad muscular, que en ocasiones conlleva dificultad para sentarse y para el control de la posición de la cabeza3,4. En casos más graves, se ha descrito la aparición de síndrome de coagulación intravascular diseminada3, e incluso cardiomiopatías arritmogénicas4. Lo que hace novedoso y sorprendente de este caso es la presentación únicamente de seudohipertrofia, y edema facial y supraclavicular, sin afectación de la edad ósea, y sin aparición de cretinismo ni de otros síntomas característicos de un hipotiroidismo tan severo.
Se desconoce la fisiopatología de la seudohipertrofia muscular, y por qué unos pacientes la manifiestan y otros empiezan con otra sintomatología, pero se acepta que como consecuencia del hipotiroidismo prolongado existan anormalidades oxidativas de glicosaminoglicanos5.
El diagnóstico se sospecha mediante los síntomas y signos clínicos anteriormente mencionados. En la analítica de sangre es característica la aparición de un hipotiroidismo primario junto con la elevación de la CPK o cualquier otra enzima muscular debido a la seudohipertrofia. A su vez, puede existir elevación de parámetros lipídicos debido al hipotiroidismo6. Aunque no es necesario para establecer el diagnóstico, se puede realizar un electromiograma que en ocasiones objetiva la presencia de disminución de la amplitud de onda de las unidades motoras de los músculos afectados, una impedanciometría para valorar el tejido adiposo subcutáneo, e incluso una biopsia muscular que muestra la presencia de acúmulo de glucógeno y tejido intersticial, y en casos muy evolucionados, necrosis6,7.
En cuanto al diagnóstico diferencial, debe establecerse con otras enfermedades que implican la presencia de debilidad muscular crónica (en los casos en los que aparezca la misma), fundamentalmente si el tratamiento con levotiroxina no mejora la sintomatología, tales como polimiositis, miastenia gravis, distrofia muscular congénita, mielomeningocele y esclerosis lateral amiotrófica. Por otro lado, el síndrome de Hoffman hace referencia a la aparición de seudohipertrofia en tronco y extremidades, y otros síntomas como consecuencia de un hipotiroidismo grave en la vida adulta8.
El tratamiento consiste en la administración de levotiroxina, ajustando la dosis en función de las necesidades. El hipotiroidismo puede ser transitorio o permanente, y su tratamiento y corrección suele producir la reversión de todos los síntomas y signos clínicos, incluido la seudohipertrofia, en pocas semanas9,10. Es por ello, que debe hacerse hincapié en que debe evaluarse la función tiroidea ante todo niño que consulte por la presencia de cualquier alteración muscular o elevación de la CPK.