Hemos leído con detenimiento la carta de Díaz-Soto et al.1 donde se reflexiona, en relación a nuestra reciente revisión publicada en Endocrinología y Nutrición, sobre la estructura ideal de una consulta de alta resolución de nódulo tiroideo2. Como responsables del modelo de consulta de nódulo tiroideo sobre el que se centran la mayor parte de las observaciones, nos gustaría realizar una serie de aclaraciones.
En primer lugar, Díaz-Soto et al. consideran que el único modelo de consulta que cumple los requisitos de consulta de alta resolución es aquella donde el endocrinólogo realiza la ecografía y la punción aspirativa con aguja fina (PAAF), colocando en un escalón inferior otras opciones plausibles de consulta. Para apoyar su afirmación, utilizan la siguiente definición de consulta de alta resolución; «aquella que incluye en un mismo acto asistencial la realización de las exploraciones necesarias para el diagnóstico y tratamiento de un determinado proceso, siendo el objetivo último y fundamental la mejora de la eficiencia del sistema reduciendo el número de visitas del paciente, evitando demoras de las pruebas y citas a posteriores consultas, aumentando la satisfacción percibida por parte del paciente». Siguiendo este esquema, no vemos razón objetiva alguna para que se consideren opciones menos válidas cualquiera de los modelos de consulta de acto único citados en nuestra revisión reciente.
En segundo lugar, Díaz-Soto et al. ligan la no realización de la ecografía y la PAAF por el endocrinólogo con la pérdida de protagonismo del mismo. No estamos de acuerdo con dicho punto de vista, ya que consideramos que, ya sea en el seno de una consulta de alta resolución o en la consulta habitual, el endocrinólogo, haga o no haga dichas exploraciones, siempre será el máximo responsable en integrar los datos analíticos, clínicos, ecográficos y citológicos del nódulo tiroideo. Diferente es la reivindicación de que el endocrinólogo tome las riendas en la realización de la ecografía y la PAAF, pero esto no es óbice para que, aún en el caso de que estas técnicas las realice otro especialista, el endocrinólogo siga siendo el auténtico director, integrador y responsable último de tomar las decisiones clínicas en el manejo del nódulo tiroideo.
Tampoco coincidimos con la siguiente aseveración: «la inversión de tiempo, personal y coordinación entre al menos 3 especialistas en un mismo marco físico (endocrinólogo, radiólogo y anatomopatólogo) para una consulta de alta resolución de nódulo tiroideo merma significativamente la eficiencia del sistema, reduciendo, en sentido estricto, la consulta de alta resolución a tres consultas convencionales extrahospitalarias coordinadas en agenda». Probablemente, esta afirmación se ha realizado al no haber tenido en cuenta ciertos factores básicos en el análisis de coste-efectividad como los siguientes: 1) Aunque este modelo de consulta requiera de la intervención de un mayor número de especialistas, también el número de pacientes atendidos puede ser significativamente mayor; 2) En todo análisis de coste-eficiencia hay que correlacionar el coste con los resultados clínicos, especialmente con tasas de muestras insuficientes, falsos positivos y falsos negativos, lo cual no se ha analizado, y 3) La interrelación entre distintos especialistas característico de este modelo de consulta puede aumentar significativamente el rendimiento clínico3–5. Adicionalmente a estos factores, no conocemos ninguna publicación que haya estudiado comparativamente la eficiencia de los distintos modelos de alta resolución de nódulo tiroideo que se indican como plausibles, siendo este un aspecto no clarificado y que necesitaría de análisis adicionales para poder afirmar con seguridad cuál es la eficiencia de cada modelo individual.
Nuevamente, nos gustaría insistir en que cada servicio médico debe implementar el modelo que más se adapte a su realidad clínica diaria, a sus posibilidades asistenciales y a la capacitación de sus profesionales. Las características de los profesionales involucrados y los medios disponibles deben ser los que guíen el modelo de cada consulta de alta resolución de nódulo tiroideo en cada centro asistencial.
Dejando atrás estas cuestiones, coincidimos plenamente con Díaz-Soto et al. con la conveniencia de que el endocrinólogo se forme y sea experto en la realización de ecografía y PAAF tiroidea. Es más, creemos que, de forma adicional, una vez dominada la ecografía tiroidea, deberíamos aventurarnos en la realización de técnicas adicionales como la radiofrecuencia, la instilación de etanol o la elastografía, ya que su dominio aumentará de forma exponencial nuestra autonomía asistencial. No cabe duda de que el dominio de estas técnicas propias de nuestro ámbito de conocimiento debe ser proactivamente estimulado, ya que nos convertirá en mejores profesionales y desempeñará un papel capital en el desarrollo de nuestra especialidad.
FinanciaciónJosé Carlos Fernández-García es receptor de un contrato «Río Hortega», del Instituto de Salud Carlos III, Madrid (CM12/00059).
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses relacionado con el presente documento.