Los principales trastornos del comportamiento alimentario (TCA) son la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. Aunque claramente diferenciados, estos dos trastornos tienen en común parte de su sintomatología y con frecuencia uno aparece a continuación del otro en un mismo paciente1. Se denominan TCA no especificados los trastornos que cumplen sólo parte de los criterios de anorexia o de bulimia pero no todos los necesarios para ser diagnosticados como tales. Estos trastornos pueden llegar a ser tan graves como la anorexia o la bulimia. Ya en 1694 el médico inglés Richard Morton describió 2 casos de un trastorno que parece corresponder a la anorexia nerviosa. En 1984, otro médico inglés, William W. Gull, presentó 2 casos de lo que denominó "anorexia nerviosa". Un médico francés, Ernest Charles Lasègue, describió en el mismo año un trastorno de iguales características al que denominó "anorexia histérica". Sin embargo, el caso de la bulimia ha sido muy diferente. Aunque Pierre Janet, un médico francés, describe en 1907 un cuadro bulímico, no es hasta 1979 que Russell, un psiquiatra británico, propone el nombre de "bulimia nerviosa" y es aceptado por la comunidad psiquiátrica internacional. La American Psychiatric Association la incluye por primera vez en su clasificación oficial en 19872.
ANOREXIA NERVIOSA
Hasta hace unos 30 años, la anorexia se había mantenido como un trastorno poco frecuente que apenas merecía la atención de los especialistas en psiquiatría, y mucho menos del médico general. Sin embargo, durante los años cincuenta y sesenta se fue produciendo un aumento en la prevalencia de esta enfermedad en el mundo occidental y en las últimas décadas el incremento ha sido espectacular, y constatado en numerosos trabajos epidemiológicos. Este trastorno no puede ser considerado como una rareza, sino uno de los primeros diagnósticos en los que hay que pensar ante un adolescente con pérdida de peso sin causa orgánica evidente. El incremento en el número de casos de anorexia nerviosa conlleva una disminución en las edades de inicio del trastorno y que no sea infrecuente ver varones que lo presentan.
Las cifras de prevalencia varían de unos países a otros, dependiendo también de la metodología utilizada en los estudios. En el mundo occidental se considera que es de un 1,1% en los adolescentes de sexo femenino1 y de entre el 0,2 y el 0,8% en la población general. La proporción entre ambos sexos se mantiene en un varón por cada 10 mujeres.
Cuadro clínico
La anorexia nerviosa se inicia en la mayoría de los casos en la pubertad o en la adolescencia. En estas etapas tienen lugar cambios en el organismo a los que puede ser difícil adaptarse, además de empezar a percibir la valoración de la propia imagen en relación con el grupo de la misma edad. También se es más sensible a las presiones socioculturales, como comentarios de amigos, familia o publicidad, que actualmente tienden a promocionar la delgadez. La primera pérdida de peso puede ser por diferentes causas, incluso por enfermedad orgánica, pero en nuestra época con frecuencia es por el deseo de adelgazar. Progresivamente se instaura el deseo de perder cada vez más peso, y el miedo intenso a engordar. Para disminuir el peso el paciente restringe mucho las cantidades de comida y con frecuencia realiza ejercicio físico, vomita tras la comida, y consume laxantes, diuréticos u otros fármacos considerados adelgazantes. La malnutrición da lugar a numerosos síntomas psicológicos y somáticos3; de estos últimos el que más destaca es la amenorrea primaria o secundaria. El paciente también tiene alterada la estimación del tamaño del cuerpo en su conjunto o de alguna de sus partes4 y dice estar o sentirse gordo. A veces reconoce estar delgado pero no tanto como los demás le dan a entender. En la tabla 1 se exponen los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa según el DSM-IV de la American Psychiatric Association5.
En la tabla 2 se enumeran los principales síntomas psicológicos y del comportamiento que acompañan a la anorexia nerviosa. Esta sintomatología está determinada por tres factores: la necesidad de realizar restricción alimentaria y conductas adelgazantes, la inseguridad y ansiedad en relación con la imagen corporal y la malnutrición6-8. Esta última está considerada cada vez más importante en el origen y mantenimiento de la sintomatología de tipo psicológico, hasta el punto de que sin resolver al menos en parte el estado nutricional del paciente es difícil que éste sea abordable psicológicamente.
Sin embargo, en muchas ocasiones, el médico no se va a encontrar con este cuadro tan claro y puede ser difícil llevar a cabo el diagnóstico. Especialmente en las primeras etapas, el paciente puede negar la sintomatología y el miedo al incremento de peso, las razones de no querer comer y aceptar calladamente todo tipo de exploraciones complementarias, e incluso puede expresar a sus familiares y al médico su disgusto ante la pérdida de peso. Además, muchos de estos pacientes suelen ser adolescentes que no han tenido hasta el momento otros problemas de comportamiento o psicológicos. En otras ocasiones, el inicio de la dieta ha sido aconsejado por el médico. Es fundamental la detección precoz del trastorno que muchas veces recaerá en el médico de familia, endocrinólogo o ginecólogo, dado que los signos más aparentes de la sintomatología son la pérdida excesiva de peso y la amenorrea.
Es importante que en las primeras consultas el trastorno de la alimentación, ciertos síntomas inespecíficos o algunas alteraciones en la analítica propias de la malnutrición o derivadas de conductas adelgazantes como los vómitos autoinducidos no se confundan con otras enfermedades, ya que ello suele dar lugar a la práctica de más pruebas complementarias y a tratamientos no adecuados que retrasan el abordaje del problema real o incluso pueden agravarlo.
Otro hecho que puede confundir a la hora de formular el diagnóstico es la existencia real de un trastorno somático (p. ej., un proceso infeccioso intestinal) o de un acontecimiento vital estresante (p. ej., estancia fuera del hogar o muerte de un familiar) en el inicio y como causa probable de la primera pérdida de peso. En algunos pacientes, tras este adelgazamiento inicial se desencadena la anorexia nerviosa. El trastorno inicial puede confundir la historia clínica y desorientar, tanto a la familia como al médico, además de poder ser utilizado como coartada por el paciente.
También puede inducir a error, incluso a psiquiatras experimentados, la presencia de sintomatología depresiva más o menos acusada9. Muchos de estos pacientes la presentan y por sí misma no puede ser motivo para descartar el diagnóstico de anorexia. De todas formas, es obvio que se deberá realizar el diagnóstico diferencial, lo que en algunas etapas del proceso puede ser realmente difícil, ya que algunos pacientes en algún momento de su evolución son tributarios de un doble diagnóstico. Otros pacientes pueden aprovechar la disminución de apetito propia de la depresión para establecer una pérdida de peso que posteriormente ya no se detendrá, iniciándose una anorexia nerviosa. Con frecuencia se interpreta como depresión la presencia de irritabilidad, labilidad emocional, reducción de interés y un progresivo aislamiento social. Se trata de "cambios" intrínsecos al proceso anoréxico. Resulta de suma importancia verificar la aparición de estos cambios porque puede ayudar a perfilar el diagnóstico.
Dado que dos de los síntomas principales de la anorexia nerviosa son la pérdida de peso y la amenorrea, el diagnóstico se hace más difícil en niñas en edad prepuberal, especialmente entre los 8 y los 12 años. En estas edades la amenorrea no puede ser considerada sintomática y además la pérdida de peso puede ser mínima e incluso nula. En niñas y niños que aún no han iniciado el desarrollo propio de la pubertad y la adolescencia cabe la simple detención del desarrollo pondoestatural y que, a pesar de ir avanzando en edad, el peso y la talla no varíen como debieran hacerlo. Todo ello crea mucha menos alarma que una disminución de peso drástica, por lo menos inicialmente, y puede ser causa de no llegar a establecer un diagnóstico y un tratamiento adecuados hasta transcurrido bastante tiempo. Además de la edad, el sexo también puede ser motivo de que no se diagnostique una anorexia nerviosa. Puesto que la mayoría de pacientes suelen ser mujeres, numerosos profesionales no se plantean este diagnóstico ante un niño, adolescente o adulto varón10.
También puede llevar a confusión la anorexia que se caracteriza básicamente por la práctica intensiva de ejercicio físico11, es decir, que el paciente no realiza una dieta muy restrictiva, pero se vuelve progresivamente esclavo de un ejercicio físico compulsivo, practicado durante largas horas, y fijándose objetivos cada vez más altos. Esto puede ser causa, así mismo, de adelgazamiento, alteraciones biológicas y amenorrea.
Patogenia
La anorexia nerviosa se considera actualmente un trastorno de origen multifactorial, es decir, que no puede atribuirse a una única causa concreta12. Para la aparición y mantenimiento de una anorexia nerviosa se precisa la interrelación de aspectos sociales y psicológicos13 con los aspectos biológicos6. En la figura 1 se refleja la interrelación entre estos factores.
En el inicio de la mayoría de casos van a influir factores sociales como la presión social hacia la delgadez y psicológicos como la introversión y el perfeccionismo. En otros casos, puede ser una enfermedad o una situación de estrés la que lleva a un primer adelgazamiento. Una vez se llega a una pérdida de peso suficiente para producir las alteraciones biológicas propias de la malnutrición, ésas acentúan las alteraciones psicológicas que dificultan más la recuperación de peso, produciéndose un círculo vicioso que conduce a la anorexia nerviosa. Entre los efectos propios de la malnutrición que acentúan las alteraciones psicopatológicas se encuentran las alteraciones en los neurotransmisores en el sistema noradrenérgico, serotoninérgico, dopaminérgico y en los opiáceos endógenos. Todos ellos se han relacionado con la sintomatología depresiva, ansiosa y obsesiva tan importante en los trastornos de la alimentación6. También es importante señalar que una vez recuperado el peso, persisten algunas alteraciones neurobioquímicas que pueden condicionar una recaída, como son las alteraciones serotoninérgicas detectadas hasta 2 años después de recuperado el peso14.
Tratamiento
El tratamiento debe tener en cuenta los diferentes aspectos biológicos y psicológicos propios del trastorno6-8. Los objetivos y prioridades del tratamiento serán diferentes según la etapa del mismo en que nos encontremos15,16 (tabla 3).
En una primera etapa, el objetivo prioritario a corto plazo será corregir las alteraciones biológicas que pueden poner en peligro la vida del paciente17,18, lograr un incremento del peso y corregir los efectos propios de la malnutrición, que de entrada son los más alarmantes tanto para la familia como para el profesional. Paralelamente deben atenderse ya los aspectos más psicológicos del trastorno aunque no debe esperarse en esta etapa una adecuada colaboración ni una gran mejoría de los mismos. No debe olvidarse que sin la recuperación nutricional es imposible la resolución del complejo entramado de síntomas psicológicos y biológicos que interactúan entre sí para perpetuar el trastorno19. En esta etapa debe valorarse además si existen alteraciones psicopatológicas que por sí solas puedan precisar tratamiento psicofarmacológico una vez corregidas las alteraciones biológicas más acuciantes. Es importante no precipitarse en la indicación de un tratamiento farmacológico para la sintomatología depresiva u obsesiva que presentan con frecuencia estos pacientes, dado que en gran parte puede ser consecuencia de la malnutrición y mejorar en muchos casos con la recuperación biológica.
En la segunda etapa del tratamiento, se plantean objetivos a más largo plazo. Una vez lograda una relativa mejoría física van a ser cada vez más importantes los aspectos psicológicos, tanto los que influyeron en el origen del trastorno si aún persisten, como los que pueden estar influyendo en su mantenimiento. Estos factores psicológicos pueden estar relacionados con la autoimagen corporal, la autoestima, la relación social, problemas familiares o características de personalidad. Si se logra esta mejoría psicológica podemos afirmar que se entra en una tercera etapa de consolidación de los avances logrados en los aspectos psicológicos y en el mantenimiento del peso y normalización de la conducta alimentaria. Una vez lograda la remisión del trastorno, el control y seguimiento de estos pacientes debe ser largo (por lo menos de un año) para asegurar que los cambios conseguidos permanezcan en el tiempo. En muchas ocasiones, el tratamiento y seguimiento deben prolongarse durante gran parte de la adolescencia, etapa que se considera muy ligada al inicio y mantenimiento de la anorexia nerviosa3.
Durante todo el tratamiento, y especialmente al inicio, es imprescindible tener en cuenta los criterios de atención médica urgente (tabla 4) que obligan a remitir de inmediato al paciente al médico internista que debe valorar la necesidad de su ingreso en una sala de medicina o en una unidad de cuidados intensivos18. En estas condiciones no estamos delante de un paciente psiquiátrico, por lo que no debe iniciarse un tratamiento como tal, sino que lo prioritario es la atención médica. Si el paciente no cumple ningún criterio de atención médica urgente, el psiquiatra debe decidir si el tratamiento se iniciará en régimen de ingreso o ambulatorio. Es preciso conocer los criterios de ingreso psiquiátrico (tabla 5). Algunos de estos criterios obligan a realizar un ingreso urgente y otros, aunque son también indicación de ingreso, permiten un mayor margen de espera o incluso pueden permitir según su intensidad el intentar el tratamiento en régimen de hospital de día si se dispone del mismo.
En las tres etapas mencionadas, tanto en el ámbito ambulatorio como en régimen de ingreso o en hospital de día, el programa terapéutico debe estar constituido por diferentes formas de tratamiento19 como un programa conductual para lograr el incremento de peso, terapia cognitivo-conductual, además de un abordaje familiar. El programa conductual es prioritario en la primera etapa del tratamiento y está centrado en lograr que el paciente cumpla con las pautas de alimentación e indicaciones que se le hagan respecto a ir aumentando el peso progresivamente y a ir normalizando su conducta alimentaria. Es fundamental no permitir el estancamiento del peso ya que se corre el riesgo de cronificar el trastorno, además de interferir la mejoría psicológica que difícilmente se producirá si no se acompaña de la mejoría nutricional. La terapia cognitivo-conductual va a ser prioritaria en las etapas segunda y tercera del tratamiento y está encaminada a corregir los pensamientos y actitudes disfuncionales relacionados con la anorexia y con la alimentación, con la autoimagen corporal y con la autoestima en general, y debe proporcionar recursos para el afrontamiento de situaciones sociales que para el paciente pueden presentar dificultades y de situaciones estresantes o conflictivas en general. También se deben abordar otros problemas psicológicos y/o familiares cuando los haya. A ser posible, esta terapia cognitiva debe realizarse de forma individual y también en grupo, dado que ambas formas de abordaje presentan ventajas y características complementarias. El abordaje familiar es necesario, ya que la familia suele estar desbordada por la situación y se debe intentar solucionar los conflictos que se hayan ido creando, sobre todo desde el inicio del trastorno20. El estilo educativo familiar también puede influir en la evolución del trastorno21.
El tratamiento farmacológico no ha proporcionado a lo largo de los años grandes beneficios a estos pacientes, salvo para la ansiedad o insomnio que puedan presentar o para la psicopatología que con frecuencia se asocia con ellos como el trastorno obsesivo o depresivo22. En los últimos años han aparecido algunos trabajos que indican los beneficios de un tratamiento con fármacos inhibidores de la recaptación de serotonina aunque los pacientes no presentaran un trastorno depresivo u obsesivo claro, ya que mejorarían algunos rasgos propios de estos pacientes como la rigidez, el perfeccionismo o la inhibición conductual que suelen persistir tras la remisión del cuadro y que pondrían al paciente en riesgo de recaída. Sin embargo, todavía existe controversia en este punto y algunos trabajos no encuentran efectos beneficiosos con estos fármacos para una más pronta resolución del trastorno23,24.
La tercera etapa de mantenimiento y seguimiento es fundamental para consolidar los objetivos a largo plazo. Si se trata de un paciente en edad prepuberal o en el inicio de la pubertad es preciso lograr un desarrollo pondoestatural, puberal y psicológico normal para cada edad. Para poder afirmar que el paciente está siguiendo una evolución positiva después de las primeras etapas de tratamiento es importante lograr que siga una vida normal con un progreso adecuado en las etapas de la adolescencia con buena integración social, y adquisición de otros intereses y objetivos en su vida diferentes a los relacionados con su peso. En la tabla 6 se enumeran los criterios que determinan el alta del tratamiento en la anorexia nerviosa.
BULIMIA NERVIOSA
La bulimia nerviosa se caracteriza por atracones de grandes cantidades de comida y conductas encaminadas a combatir el incremento de peso que ello conllevaría. En la tabla 7 se exponen los criterios diagnósticos según el DSM-IV5.
La historia natural de un paciente con bulimia nerviosa refleja habitualmente un adolescente o joven que restringe su ingesta de alimento por insatisfacción con su peso, o bien que ha llegado a tener una anorexia nerviosa. Tras dicha restricción, y de forma involuntaria, inicia episodios de descontrol alimentario con atracones de comida, los cuales a su vez y por miedo a ganar peso le llevan a realizar vómitos o purgas y mayor restricción alimentaria en los momentos en que el paciente siente que controla la situación7,8. Los fenómenos básicos de la bulimia quedan reflejados en la figura 2.
Durante mucho tiempo, todo este cuadro puede quedar oculto y el paciente suele llevarlo en secreto hasta que se decide a pedir ayuda o hasta que una complicación médica lo pone en evidencia. En la tabla 8 se enumeran los principales signos externos observables en la bulimia nerviosa y las complicaciones médicas más habituales7,17.
Prevalencia
Aunque no está bien establecida se estima que alrededor del 2-3% de la población femenina en la adolescencia y juventud está afectada, con una proporción por sexos similar a la de la anorexia nerviosa25,26.
Etiopatogenia
También es un trastorno de origen multifactorial, en el que influyen aspectos genéticos, socioculturales, individuales y familiares7. Se han descrito alteraciones de la neurotransmisión especialmente de la función serotoninérgica6. Además, puede estar relacionada con factores psicopatológicos dado que este trastorno tiene una alta comorbilidad con trastornos afectivos, trastorno por ansiedad y trastornos del control de impulsos como cleptomanía, ludopatía, promiscuidad sexual y abuso de alcohol y otras drogas27,28.
Tratamiento
El tratamiento, al igual que el de la anorexia, debe abordar diferentes aspectos, como normalizar el estado nutricional, eliminar los atracones, romper la secuencia restricción-atracón-vómito/purga, mejorar la autoimagen, corregir los trastornos asociados como depresión y ansiedad y mejorar los conflictos familiares7,8. Para ello son necesarias normas en la alimentación, una intervención cognitivo-conductual, la intervención psicológica individual, de grupo y familiar si es posible y la administración de psicofármacos, especialmente los que mejoran la función serotoninérgica29,30.