Los microcarcinomas papilares de tiroides (PMC) se definen como carcinomas papilares con tamaño inferior o igual a un cm. Representan una variante del carcinoma papilar, el más común de los cánceres de tiroides, de muy buen pronóstico y en el cual las metástasis a distancia y la muerte (0,4-1% anual) son excepcionales1.
Hemos asistido a un paciente al que se le realizó el diagnóstico de metástasis de microcarcinoma papilar al estudiar una masa mediastínica. Se trataba de un hombre de 38 años de edad, asmático y sin antecedentes de irradiación en el cuello ni familiares de carcinoma tiroideo. Derivado al Servicio de Endocrinología por el Servicio de Cirugía tras una intervención por un tumor quístico del mediastino superior posterior de 7cm de diámetro (figs. 1 y 2) cuya biopsia intraoperatoria fue informada como: pared quística de tejido fibroso con folículos tiroideos sin atipias e infiltrado linfocitario asociado compatible con anomalías de las bolsas faríngeas. El estudio anatomopatólogico definitivo mostraba: formación quística que presenta una pared constituida por un estroma fibroso con folículos tiroideos, muchos de ellos con fenómenos involutivos, en tanto que en otros se reconoce una discreta anisonucleosis y algunos núcleos en «vidrio esmerilado»; coexisten sectores de tejido linfoide con acúmulos de histiocitos y focos de calcificación, siendo el diagnóstico definitivo de metástasis de carcinoma papilar en el ganglio linfático quistificado. El paciente se encontraba clínicamente eutiroideo con la glándula tiroides palpatoriamente normal y sin adenopatías en la exploración física. La ecografía tiroidea y cervical mostró una imagen hipoecoica de 5,7 por 3,1mm en el lóbulo izquierdo sin observarse ganglios patológicos; el estudio funcional tiroideo estaba dentro de los parámetros normales con anticuerpos antitiroideos negativos. El procedimiento quirúrgico adicional realizado en este caso fue una tiroidectomía total con vaciamiento ganglionar de nivel vi bilateral y exploración de ambas cadenas yugulares, encontrándose en la biopsia diferida: un microcarcinoma papilar de tiroides en el lóbulo derecho de 2mm de diámetro limitado a la glándula y un pequeño adenoma folicular de 5mm en el lóbulo izquierdo, ganglios recurrenciales bilaterales negativos para metástasis. En estado de hipotiroidismo con valores de TSH de 85mUI/L y tiroglobulina estimulada de 2,55ng/ml con anticuerpos de antitiroglobulina por método ultrasensible negativos recibió una dosis ablativa con 150mCi de yodo radiactivo y en el rastreo corporal a la semana se observó la captación del radioisótopo solo en el lecho tiroideo. En el seguimiento a largo plazo presentaba rastreos corporales totales con 4mCi de 131I negativos, ecografías cervicales negativas y mediciones de tiroglobulina bajo tratamiento inhibitorio de la TSH y en estado hipotiroideo tras la suspensión del tratamiento con levotiroxina menores de 2ng/ml, considerándose libre de enfermedad y quedando en control anual clínico, ecográfico y de laboratorio. Tras 11 años de seguimiento no presentó recurrencia tumoral.
La mayoría de los microcarcinomas papilares permanecen ocultos (carcinoma incidental) en el examen clínico y se encuentran en el estudio de autopsias hasta en el 36% de los pacientes fallecidos por causas no endocrinas1. También son comúnmente hallados de manera incidental en piezas de tiroidectomías por una enfermedad benigna. En raras ocasiones los microcarcinomas papilares se expresan como nódulos palpables o por metástasis en los ganglios cervicales. La incidencia del carcinoma papilar de tiroides ha aumentado un 100% entre 1988 y 20052, observándose un aumento de la detección de tumores de menos de un cm de diámetro del 49% entre el año 1988 y el 20023. En nuestra experiencia la incidencia de carcinoma tiroideo se ha duplicado en el transcurso de los últimos 20 años4. Se ha postulado que este aumento en la detección es debido a la amplia utilización de la ecografía tiroidea de alta resolución, lo cual permite la visualización de nódulos no palpables, además de otros métodos de diagnóstico por imágenes mayormente utilizados para exploraciones cervicales diversas como la eco-doppler de vasos de cuello, la tomografía axial computada, la resonancia magnética, la gammagrafía tiroidea y la tomografía por emisión de positrones.
El significado clínico del microcarcinoma es controvertido ya que la mayoría de las series comunican una mortalidad muy baja, siendo excepcionalmente superiores al 2%5. La incidencia de metástasis ganglionar cervical es del 17 al 43%1. Se ha reportado que los pacientes que presentan un tumor mayor de 5mm presentan también con mayor frecuencia metástasis en los ganglios linfáticos del compartimento central6. Esta subdivisión entre 5 y 10mm y menos de 5mm parece tener relación con la prevalencia de metástasis ganglionares (59 frente a 13%, respectivamente) y la extensión extratiroidea del tumor (10 frente a 3%, respectivamente)1, es decir, que a menor tamaño del tumor, menor riesgo de metástasis. La presencia de metástasis ganglionares se ha descrito asociada a la multicentricidad, la infiltración extratiroidea y la recurrencia de la enfermedad6. Sin embargo, la presencia de estas lesiones no condiciona una mayor mortalidad. La extensión por fuera de la cápsula tiroidea, principalmente microscópica, se observa en cerca del 15 al 21%, mientras que la invasión vascular puede estar presente en aproximadamente el 3,5%7. El desarrollo de la metástasis a distancia se correlaciona, además de con el diámetro del tumor, con la edad avanzada y la presencia de metástasis ganglionares en el momento del diagnóstico8. La prevalencia de metástasis a distancia reportada es de 1,0 a 2,8%1,7.
El pronóstico de los microcarcinomas papilares de tiroides en general es excelente. Sin embargo, un número significativo de pacientes puede presentarse ya al diagnóstico como enfermedad multifocal o metástasis ganglionar locorregional, los cuales están asociados con un aumento en el riesgo de recurrencia de un 14% en pacientes de bajo riesgo frente a un 86% en pacientes con alto riesgo. Actualmente, la Asociación Americana de Tiroides recomienda la estadificación clínica no solo para predecir el riesgo de recurrencia y la mortalidad, sino también para definir la aplicación de los tratamientos postoperatorios adjuvantes, incluyendo la ablación con radioyodo, así como la frecuencia y la modalidad de seguimiento9. Si bien el microcarcinoma tiroideo es considerado de muy buena evolución con recomendación por parte de las distintas sociedades científicas que en los pacientes de muy bajo riesgo la radioablación no es necesaria, este caso pone de manifiesto que el microcarcinoma puede tener en algunos casos un comportamiento agresivo presentando manifestaciones clínicas a distancia. En estos casos, el análisis molecular sería de utilidad para mostrar las mutaciones asociadas a una mayor agresividad. En los últimos años se ha evaluado un buen número de marcadores para optimizar la precisión diagnóstica y predecir el comportamiento agresivo de los tumores aún en muestras de citología prequirúrgica. Estudios prospectivos más recientes confirman la utilidad de ciertos marcadores genéticos (BRAF, Ras, RET/PTC) y proteicos (galectina-3) como herramientas diagnósticas para estos pacientes. Si bien su aplicación clínica no está ampliamente difundida, la combinación de algunos de estos marcadores será en un futuro cercano un elemento que permitirá un diagnóstico preciso y también en los microcarcinomas de tiroides10.
El carcinoma papilar de tiroides clínicamente oculto con extensas metástasis macroscópicas y microscópicas en las adenopatías cervicales ha sido bien documentado en la literatura pero la aparición de metástasis quística mediastínica sin metástasis en los ganglios cervicales clínicamente detectable, como el caso que presentamos, es un fenómeno raro.