Gabriel Oliveira Fuster. Madrid: Editorial Díaz de Santos
La nutrición clínica se ha convertido en un área de especialización emergente dentro de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. Constituye una amplia especialidad que abarca desde la dieta oral y las recomendaciones dietéticas para la población general o para enfermedades frecuentes, hasta el soporte nutricional de pacientes con nutrición artificial hospitalaria o a domicilio, que se está convirtiendo en una modalidad de importancia cada vez mayor.
Acaba de ser editado el Manual de Nutrición Clínica dirigido por el Dr. Gabriel Oliveira Fuster, del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz. Este manual es, como su propio autor indica, una herramienta de trabajo útil y práctica en la introducción de la nutrición artificial y, para ello, lo primero que llama la atención es su formato pequeño, que permite catalogarlo como libro de bolsillo de "bata clínica".
En la primera parte, se hace una introducción sobre conceptos básicos nutricionales y requerimientos energéticos para la población general. En el primer capítulo, se establece el importante concepto de ración y de equivalencias, que servirá para la elaboración de las diferentes dietas en el tratamiento de la obesidad, que se mencionan en el segundo capítulo. En este segundo capítulo, se aborda el empleo de las dietas de contenido calórico muy bajo (VLCD) de forma quizá demasiado extensa para un manual. El tercer capítulo establece recomendaciones dietéticas para pacientes con enfermedades prevalentes. Las recomendaciones dietéticas para pacientes con hipercolesterolemia siguen las indicaciones del National Cholesterol Education Program, y nosotros creemos que se deberían haber considerado las de la Sociedad Española de Arteriosclerosis, que son más adecuadas para la población española. En cuanto a las recomendaciones para pacientes con diabetes mellitus, deberían ser las de la ADA de 1997. En este capítulo, quizá se echan de menos recomendaciones dietéticas de enfermedades prevalentes como las insuficiencias renal y hepática, con la importancia de los aminoácidos de cadena ramificada, la sepsis y situaciones de elevado estrés, y el síndrome de intestino corto, sobre todo cuando se mencionan otras enfermedades como la intolerancia al sorbitol, mucho menos frecuentes.
El capítulo de código de dietas es demasiado específico para el Hospital Puerta del Mar y útil para el manejo interno de sus médicos.
En la segunda parte, se aborda el soporte nutricional artificial, que está muy claramente explicado como manual de inicio. Existen algunos conceptos que nos han llamado la atención, como la clasificación del estado nutricional que considera desnutrición leve un IMC de 19 y 20 kg/m2, que son hoy día considerados normales. No se menciona el método KH (del inglés Knee/Hell o rodilla/talón), muy útil para el cálculo de talla en pacientes encamados.
Los capítulos de nutrición enteral (NE) y parenteral (NP) constituyen una buena introducción al tratamiento de pacientes con soporte nutricional artificial, con una buena y clara descripción de los diferentes tipos de dietas, de las distintas vías de administración y de las pautas de administración de NE. El vademécum de productos de nutrición enteral está limitado a los disponibles en el Hospital Puerta del Mar y no se mencionan otros muchos de empleo frecuente. Nos ha llamado la atención, en la descripción de dietas poliméricas hiperproteicas, que se considere un porcentaje de proteínas del 18 al 35%. Un 35% es excepcional en dietas de administración enteral, no así en suplementos por vía oral.
El esquema de indicaciones para soporte nutricional artificial es adecuado y ya había sido publicado en esta Revista en la edición monográfica dedicada a nutrición enteral. En la descripción de vías de administración de NE se hace, como es lógico, especial mención a la PEG (gastrostomía endoscópica percutánea), a la que se dedica un capítulo entero, y llama la atención en la descripción de sus ventajas sobre la SNG el que "facilite la administración de alimentos naturales" cuando ya no se administran alimentos naturales sino fórmulas artificiales en NE.
Entre las complicaciones de la nutrición enteral se da especial importancia a la diarrea, que en la práctica clínica es la complicación más frecuente. Se define la diarrea como un número de deposiciones igual o superior a 4, con un volumen superior a 2.000 ml o un peso mayor de 200 g, lo que es un poco discordante, ya que una deposición normal tiene un peso de 200 g pero no por eso se considera diarrea un peso superior a 200 g.
Por último, el enfoque de la NP es práctico y útil. En el cálculo de los requerimientos nutricionales se incluye como factor de corrección los distintos grados de estrés en el cálculo calórico como leve, moderado o grave, pero no se define lo que se considera estrés leve, moderado o grave. En el seguimiento de la NP, se describe la hiperglucemia como una de la complicaciones más frecuentes de la NP y se aconseja una pauta de insulina s.c. Nosotros aconsejamos la administración continua de insulina en suero i.v. y óptimamente en bomba de infusión continua con pautas de corrección según glucemias en sangre capilar.
En resumen, se trata de un manual práctico de fácil manejo con un enfoque quizá demasiado orientado al uso interno del Hospital Puerta del Mar. En cualquier caso, resulta útil como introducción a la nutrición clínica.