En España, estudios recientes han demostrado que existe una ingesta insuficiente de yodo en un porcentaje importante de mujeres embarazadas. El embarazo supone un aumento en los requerimientos de hormonas tiroideas, para lo que es necesaria una ingesta de yodo adecuada.
Material y métodosSe reclutó una muestra de 147 gestantes en el tercer trimestre de embarazo en las que se determinó la ingesta de yodo, la yoduria y la función tiroidea. Las concentraciones de TSH se determinaron en los 140 recién nacidos hijos de dichas mujeres.
ResultadosSolo el 10,9% de las gestantes consumen más de 250μg de yodo diarios. La media de T4 libre fue de 9,37pmol/L y 74 mujeres (54,41%) presentaban valores por debajo del umbral de hipotiroxinemia. Las concentraciones de TSH fueron normales en 135 recién nacidos (96,4%), mientras que en 5 (3,6%) se observaron concentraciones de TSH superiores a 5μU/mL.
Recent studies in Spain have shown an inadequate iodine intake in a significant proportion of pregnant women. Pregnancy increases thyroid hormone requirements, and adequate iodine intake is therefore needed.
Material and methodsOne hundred and forty-seven women in their third trimester (week 37) of pregnancy provided a blood sample and a 24-hour urine sample to test serum and urine iodine levels and completed a food frequency questionnaire to assess iodine intake during pregnancy. Serum TSH levels were measured in the babies born to the 140 mothers in the postpartum group.
ResultsOnly 10.9% of pregnant women consumed more than 250μg iodine daily, and 24.4% of them consumed less than 100μg daily. Mean free T4 levels were 9.37pmol/L, and 74 women (54.41%) had levels below the hypothyroxinemia threshold. TSH levels were normal in 135 newborns (96.4%), while 5 (3.6%) had levels higher than 5μU/mL.
La ingesta insuficiente de yodo es para la OMS la principal causa de retraso mental y parálisis cerebral evitable en el mundo, y se calcula que, todavía hoy, afecta en mayor o menor medida a más de 2.000 millones de personas, es decir, a la tercera parte de la población mundial1–4.
El grupo de trabajo sobre los trastornos por deficiencia de yodo de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición realiza periódicamente una reunión en alguna población de España en la que el problema de la deficiencia de yodo no esté resuelto, con el fin de promover la iniciativa o el apoyo a programas de prevención de dicha deficiencia. En el año 2009 la reunión se realizó en Huelva y el grupo ha realizado una declaración en la que se analiza la situación en España. Dicha declaración concluye, entre otras cosas, que la creación e implantación de programas de salud pública para erradicar la deficiencia de yodo en la población por parte de las instituciones ha sido muy escasa. Estos programas solo se han realizado en Asturias, Extremadura, Cataluña, Galicia, País Vasco y Andalucía, y algunos de ellos han tenido una acción limitada en el tiempo. Además, la mayoría de los estudios realizados recientemente entre la población gestante muestran que una gran parte de estas mujeres tiene una insuficiente nutrición de yodo. A esto se suma que en España el consumo de sal yodada es voluntario, de manera que si no se prevén programas que periódicamente promuevan su consumo, existe un importante riesgo de que no se cumpla5.
El embarazo implica un incremento en los requerimientos de hormonas tiroideas, para lo que es necesaria una ingesta adecuada de yodo. Sin embargo, en caso de carencia de dicho micronutriente, se dificulta la producción aumentada y sostenida de dichas hormonas, pudiendo observarse un aumento de TSH al final del embarazo y un aumento permanente del volumen de la glándula. Esto puede comprometer la normalización de la función tiroidea de la mujer tras la gestación. En caso de déficit nutricional de yodo el organismo activa mecanismos de autorregulación en los que predomina la síntesis de T3, que solo requiere 3 átomos de yodo, frente a la síntesis de T4, que necesita 4. Este hecho conduce a una situación de hipotiroxinemia materna, pero sin hipotiroidismo, ya que la T3 circulante suele ser normal o estar aumentada y evita un aumento de la TSH. Esta hipotiroxinemia materna durante la primera mitad de la gestación es la principal responsable de las alteraciones del desarrollo neurológico del embrión y feto.
El objetivo de este trabajo es valorar la ingesta de yodo y estudiar la repercusión en la función tiroidea materna y del neonato.
Material y métodosSelección de pacientesSe incluyeron en el estudio 147 mujeres en el tercer trimestre de gestación (semana 37) controladas en el Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Clínica Universidad de Navarra entre enero de 2002 y marzo de 2003.
Posteriormente, en 2007, se reclutó una muestra de 77 puérperas para valorar la cantidad de yodo que habían ingerido durante el embarazo y compararlo con las gestantes de 2002-2003.
Como criterios de exclusión se utilizaron los siguientes: diagnóstico de enfermedad tiroidea antes del embarazo, mujeres afectadas de enfermedad intestinal que conlleve malabsorción intestinal y mujeres en tratamiento con fármacos que alteren el metabolismo de las hormonas tiroideas. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del centro y se obtuvo un consentimiento informado de las participantes.
Ingesta de yodo en las gestantesPara valorar la ingesta de yodo de las gestantes se elaboró un cuestionario semicuantitativo de frecuencia de consumo de alimentos (FFQ1), basándose en el cuestionario previo de frecuencia de consumo alimentario desarrollado en 1993 por Martín-Moreno et al. para la evaluación de la ingesta en los sujetos de la población española6. Para que el FFQ1 se adaptara mejor a los objetivos del estudio, realizamos una serie de modificaciones: se eliminaron los alimentos con menos de 10μg de yodo por cada 100g de producto y se añadieron alimentos que, aunque no son de consumo muy frecuente, contienen elevadas cantidades del micronutriente. De esta manera, el cuestionario modificado incluye un total de 73 alimentos, clasificados en 5 grupos: lácteos; huevos, carnes y pescados; verduras y hortalizas; frutas; miscelánea. El formato de la pregunta está basado en respuestas múltiples y cerradas, existiendo un total de 9 posibilidades de respuesta: nunca o casi nunca; 1-3 veces al mes; una vez a la semana; 2-4 veces a la semana; 5-6 veces a la semana; una vez al día; 2-3 veces al día; 4-6 veces al día; más de 6 veces al día. Posee un carácter semicuantitativo, ya que no exige que se detalle la cantidad total consumida, sino que emplea una ración o porción de referencia y una frecuencia de consumo que sirven de guía para la estimación del contenido de nutrientes. Este cuestionario recoge también los datos referentes al consumo o no de sal yodada, de fármacos o polivitamínicos con suplementos de yodo, y el lugar de residencia en el último año.
El FFQ1 fue cumplimentado durante el ingreso en la Unidad de Maternidad, los 3 días siguientes al parto, refiriéndose a los 9 meses de embarazo. El cálculo de la ingesta diaria de yodo a partir de dicho cuestionario se realizó en el Departamento de Medicina Preventiva de la Universidad de Navarra. Los resultados se expresaron en μg de yodo ingeridos al día.
Para valorar la ingesta de yodo de las gestantes, además del FFQ1 se determinó la concentración de dicho micronutriente en una muestra de orina de 24h, recogida en el tercer trimestre de gestación (semana 37). El yodo urinario se midió por espectrofotometría utilizando la reacción de Sandell-Kolthoff7,8.
Valoración de la función tiroidea de las gestantesEn la semana 37 de gestación se obtuvo una muestra de sangre de las gestantes. Dichas muestras fueron procesadas por el Laboratorio de Bioquímica del hospital, donde se midieron las concentraciones séricas de TSH y T4 libre mediante inmunoanálisis enzimático de micropartículas.
Como valores de referencia para las diferentes hormonas se utilizaron los del laboratorio mencionado previamente.
Cribado de hipotiroidismo congénitoEntre el segundo y tercer día de vida de los recién nacidos hijos de las mujeres estudiadas se obtuvo una muestra de sangre de talón para determinar las concentraciones séricas de TSH. El procedimiento utilizado fue el método de inmunofluorescencia a tiempo retardado (estuches DELFIA®, Wallac Perkin Elmer, Turky, Finland), que determina la TSH a partir de sangre desecada y depositada en papel de filtro9,10.
Análisis estadísticoEl análisis estadístico se realizó con el programa SPSS® para Windows, versión 15.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE. UU.).
Se realizó un estudio descriptivo de las variables tanto cualitativas como cuantitativas, para lo cual se emplearon los siguientes estadísticos descriptivos: media aritmética y desviación estándar para aquellos parámetros que cumplían criterios de normalidad, y mediana y amplitud intercuartílica para los que no los cumplían. Para valorar la normalidad de las muestras se analizaron los índices de curtosis y asimetría y se utilizó el test de Kolmogorov-Smirnov.
Se consideraron diferencias estadísticamente significativas aquellas cuya probabilidad asociada (p) era<0,05, y altamente significativas si p<0,01.
Para comparar el porcentaje de mujeres que consumía sal yodada y polivitamínicos ricos en yodo en la muestra de gestantes reclutada en 2002 y en aquella reclutada en 2007 se utilizó un test de Chi-cuadrado.
Para comparar los niveles de yoduria en función de la ingesta o no de sal yodada y polivitamínicos ricos en yodo, tanto en la muestra de gestantes reclutadas en 2002/2003 como en la de 2007, se utilizó el test t de Student para muestras independientes.
ResultadosDescripción de la muestraLa muestra reclutada en 2002 está formada por 147 gestantes en la semana 37 de embarazo, de las que se excluyeron 7 (4,8%) al inicio del estudio por presentar un hipotiroidismo no diagnosticado. Las gestantes tenían una edad comprendida entre los 22 y los 43 años, con una media de 32 (DE 5), y no presentaban antecedentes médicos reseñables ni tenían historia de enfermedad tiroidea previa.
Valoración de la ingesta de yodo de la gestanteCuestionario semicuantitativo de frecuencia de consumo de alimentos ricos en yodoEn 2002, del total de las 140 participantes en el estudio, 119 (85%) completaron el cuestionario de hábitos nutricionales (FFQ1) correctamente, obteniéndose una ingesta media de yodo de 151μg/día. De los datos del cuestionario se deduce que solo el 10,9% de las mujeres ingieren cantidades de yodo superiores a los 250μg/día, y que el 24,4% consume menos de 100μg diarios.
El 37% de las mujeres utilizaban sal yodada para condimentar las comidas, frente al 63% que no lo hacían. Comparando la ingesta media de yodo en estos 2 grupos de embarazadas no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas, de manera que la ingesta media en el primer grupo era de 154,6μg/día, y en el segundo, de 149,6μg/día (fig. 1).
Por otro lado, tan solo el 14% de las gestantes habían seguido tratamiento con polivitamínicos ricos en yodo durante el embarazo, presentando una ingesta media de este oligoelemento de 262,8μg/día. Sin embargo, el grupo de mujeres que no habían tomado dichos suplementos nutricionales (86%) consumía una media de 132,9μg de yodo al día, siendo esta ingesta significativamente inferior a la que presentaba el grupo de gestantes que los consumía (p<0,001) (fig. 2).
Yoduria
Se determinó el yodo en orina de 24h en 121 mujeres (86,5% de las participantes), obteniéndose una mediana de 87μg/L (48-142). En las 19 participantes restantes no fue posible hacer la determinación por no recoger correctamente la muestra de orina.
El 56% de las mujeres de nuestra muestra presentaron valores de yoduria inferiores a 100μg/L y el 24,7% inferiores a 50μg/L. Sólo el 19,8% presentaba niveles de yoduria entre 150 y 250μg/L, tal como se recomienda en el embarazo. Yodurias superiores a los 250μg/L se obtuvieron en cinco gestantes (4,1%), siendo el nivel máximo de 339μg/L.
Comparando la yoduria entre las gestantes que consumían sal yodada y las no consumidoras, no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas, de manera que la mediana de yoduria en el primer grupo era de 90,6μg/L, y en el segundo, de 87,9μg/L (p=0,470).
Al igual que sucede con la ingesta media de yodo, la mediana de yoduria del grupo de mujeres que habían seguido tratamiento con polivitamínicos yodados fue de 143,9μg/L (101-194), mientras que el resto de las mujeres presentaron una mediana de yoduria de 84μg/L (47-124). Esta diferencia de yoduria entre los 2 grupos resultó estadísticamente significativa (p<0,01).
Diferencias en la ingesta de yodo entre las gestantes reclutadas en 2002 y en 2007En la muestra reclutada en 2007, el 38% de las gestantes presentaban una ingesta de yodo inferior a los 250μg/día durante el embarazo. Del total de las 77 mujeres que completaron los cuestionarios, el 74% (57 gestantes) tomaba sal yodada con las comidas y el 62% (48 mujeres) había seguido tratamiento con suplementos polivitamínicos ricos en yodo.
Las gestantes de la muestra reclutada entre enero de 2002 y marzo de 2003 presentan una ingesta media diaria de yodo de 151μg, mientras que las mujeres estudiadas en 2007 presentan una ingesta del micronutriente de 299,87μg/día, siendo esta diferencia estadísticamente significativa.
Según lo expuesto, el porcentaje de mujeres que utilizan sal yodada para condimentar las comidas es más alto en la muestra de 2007 que en la de 2002/2003, el 74 frente al 37%, respectivamente. Igualmente, el porcentaje de gestantes que consumen polivitamínicos ricos en yodo en el 2007 es significativamente superior al porcentaje de mujeres que los consumían en 2002/2003, siendo para la muestra de 2007 de 62% y para la de 2002/2003 del 14% (tabla 1).
Valoración de la función tiroidea maternaComo ya se ha mencionado, para valorar la función tiroidea materna se determinaron inicialmente la TSH y la T4 libre en la muestra de gestantes reclutada en 2002/2003. Como valores de referencia se tomaron los de nuestro laboratorio, de manera que consideramos como normal una TSH comprendida entre 0,2 y 5μU/mL y una T4 libre comprendida entre 9,5 y 23,9pmol/L.
En función de estos valores, 7 de las 147 mujeres que iniciaron el estudio en 2002/2003 (4,8%) fueron excluidas por presentar hipotiroidismo no diagnosticado antes del embarazo (TSH superior a 5μU/mL y T4 libre inferior a 9,5pmol/L). De las 140 participantes restantes, la T4 libre se determinó en 136 (en las otras 4 hubo un error al hacer la petición y se obtuvieron los valores de T4 total) y la TSH en 139 (una fue excluida por mala extracción de la muestra). Se obtuvo una mediana de T4 libre de 9,37pmol/L (8,29-10,47), y 74 de las gestantes (54,41%) presentaron valores por debajo del umbral de hipotiroxinemia. La mediana de las concentraciones de TSH fue de 1,43μU/mL (1,07-1,88), y todas las participantes tuvieron concentraciones inferiores a 5μU/mL.
Valoración de la función tiroidea neonatalLa TSH neonatal se obtuvo del cribado poblacional de hipotiroidismo congénito que se realizó en los 140 recién nacidos. En 135 de ellos (96,4%) se observaron valores de TSH dentro de la normalidad, pero en los 5 restantes (3,6%), las concentraciones hormonales resultaron superiores a 5μU/mL.
DiscusiónIngesta de yodo en la gestanteHasta 1983 se utilizaba el término «bocio endémico» para referirse a la deficiencia de yodo. En ese año, Hetzel, basándose en trabajos de otros autores y en sus propios estudios en poblaciones afectadas por déficit de yodo, constata el amplio espectro de enfermedades originadas por esta deficiencia nutricional y propone la sustitución del término «bocio endémico» por el de «trastornos por deficiencia de yodo»11. Este cambio semántico en la denominación de un conjunto de enfermedades supuso una ampliación del significado de este problema sanitario, resaltándose el carácter de afectación multisistémica originada por la deficiencia del elemento12.
El yodo es un micronutriente esencial, necesario para la síntesis de hormonas tiroideas. La ingesta diaria recomendada por la OMS, UNICEF y por el ICCIDD es de 150μg en un adulto sano13,14. Debido a los cambios que tienen lugar durante la gestación, los requerimientos de tiroxina aumentan y, con ellos, las necesidades de yodo. Se podría presuponer que sería necesario un aumento del 50%, es decir, de 150 a 225μg de yodo al día, lo que se acerca a las cantidades recomendadas antes de 1992. Sin embargo, se están obteniendo cada vez más datos epidemiológicos que indican que este aumento de la cantidad de yodo ingerida puede resultar insuficiente, si se quiere evitar que la glándula tenga que gastar sus reservas de compuestos yodados15. Como consecuencia de esto, en la actualidad se recomienda una ingesta de este oligonutriente de entre 250 y 300μg/día durante la gestación, y de entre 225 y 350μg/día durante la lactancia15,16.
Los datos obtenidos de nuestro cuestionario indican que la gran mayoría de las gestantes de la muestra reclutada entre enero de 2002 y marzo de 2003 consumía cantidades de yodo inferiores a las recomendadas actualmente.
Es importante reseñar que en ciertos países persiste la deficiencia de yodo en algunos sectores de su población, especialmente en mujeres gestantes, a pesar de haber conseguido un amplio consumo de sal yodada y de contar con programas de yodación universal de la sal, tal como ocurre en España. Los estudios realizados en nuestro país muestran que en comunidades en vías de erradicación de la deficiencia de yodo persiste un estado nutricional de dicho micronutriente pobre en más de la mitad de las mujeres embarazadas17. Esto también se observa en nuestro estudio, que concluye que el consumo de sal yodada no es suficiente para satisfacer las necesidades del oligoelemento de la gestante. Todo ello aconseja complementar la dieta con preparados polivitamínicos ricos en yodo, ya que aquellas mujeres que los consumían presentaban yodurias e ingestas totales del micronutriente significativamente superiores a las que no los tomaban, adecuándose, además, a las recomendaciones actuales. Estos datos confirman la pertinencia de la decisión de la mayoría de las comunidades autónomas de nuestro país y del Comité Americano de Salud Pública, entre otros, de poner en marcha un programa para suplementar la dieta de las embarazadas con productos farmacológicos, además de promover el uso de sal yodada.
Los datos obtenidos de la muestra de mujeres reclutada en el año 2007 indican que más de la mitad de ellas ingiere cantidades diarias de yodo que se ajustan a las recomendaciones actuales. A pesar de esto, en la población estudiada aún existe un 38% de gestantes que no alcanzarían estos niveles, con las posibles repercusiones sobre el desarrollo psicomotor de sus hijos. Hay que destacar que de este 28% de mujeres con aporte deficitario de yodo, el 73,7% no tomaba polivitamínicos ricos en yodo. Por tanto, podemos concluir una vez más, y al igual que en muchos otros trabajos, que para alcanzar unos niveles óptimos de consumo diario de yodo durante el embarazo es preciso utilizar sal yodada y suplementos de yodo exógeno18,19. A pesar de ello, tanto en nuestro trabajo como en el realizado por Peris Roig et al. en Valencia en 2008, se demuestra la falta de aplicación de las recomendaciones de las sociedades científicas españolas, ya que no existe una recomendación universal de suplementar la dieta de las embarazadas con yoduro exógeno20.
Queremos resaltar que a pesar de que se observa un aumento sustancial en el número de mujeres que consumen sal yodada con las comidas, del 37% en 2002/2003 al 74% en 2007, y también en las que suplementan su dieta con yodo exógeno (del 14% en 2002/2003 al 62% en 2007), aún en el año 2007 un 38% de gestantes no alcanza los requerimientos diarios del micronutriente.
Función tiroidea maternaLos habitantes de áreas con carencia de yodo habitualmente no presentan hipotiroidismo ni clínica ni subclínicamente, incluidas las embarazadas; la TSH circulante es normal, incluso en aquellas personas que han desarrollado bocio15. Esto se debe a que la glándula tiroides reacciona ante la disminución del yoduro circulante activando los mecanismos de autorregulación tiroidea, que actúan sin necesidad de cambios de las concentraciones de TSH, incluso en individuos hipofisectomizados. Como consecuencia de estas adaptaciones, el poco yodo que va llegando a los folículos tiroideos se utiliza para la síntesis y secreción preferente de T3, que solo requiere 3 átomos de yodo, en detrimento de la síntesis y secreción de T4, que necesita 4. Como consecuencia, se produce una situación de hipotiroxinemia sin hipotiroidismo, porque la T3 circulante suele ser normal o estar aumentada, lo que evita un incremento de la TSH por encima del límite normal. Este patrón de hipotiroxinemia es el que encontramos en más de la mitad de las gestantes de nuestra muestra, y es debido a la baja ingesta de yodo de las mismas.
Cribado de hipotiroidismo congénitoLa concentración sérica de TSH en el neonato es un indicador particularmente sensible del estado nutricional de yodo durante el embarazo y en los recién nacidos, y se considera una herramienta muy útil para monitorizar la evolución de la situación en los países con deficiencia leve o moderada de yodo. Esto es consecuencia de que la tiroides del neonato presenta una gran sensibilidad a los efectos de la deficiencia del oligoelemento; debido a que en condiciones normales la concentración intratiroidea de yodo en el recién nacido es muy baja, se produce un incremento transitorio de las concentraciones de TSH ante pequeñas reducciones del aporte del micronutriente para poder mantener una secreción normal de hormonas tiroideas4,21. Para poder utilizar la TSH neonatal como indicador del estado nutricional de yodo de una población es necesario tener implantado un sistema de cribado neonatal de hipotiroidismo congénito, con garantía de que la extracción se realice pasadas 48h de vida del neonato para evitar el incremento fisiológico de TSH que acontece en las primeras horas de vida22,23.
Según las recomendaciones de la OMS, si no hay deficiencia del oligoelemento en una población, las concentraciones de TSH neonatal mayores de 5μU/L tienen que aparecer con una frecuencia inferior al 3%. Una frecuencia de entre 3 y 19,9% indica un déficit leve de yodo, y frecuencias de entre 20 y 39,9% y superiores al 40% indican deficiencias moderada y grave, respectivamente21,24.
En la población que hemos analizado se detectaron concentraciones de TSH superiores a 5μU/L en el 3,6% de los recién nacidos, por lo que debería clasificarse como déficit leve en la ingesta de yodo. Durante el año 2005, la Comisión de Errores Metabólicos de la Sociedad Española de Química Clínica y Patología Molecular recogió los valores de la TSH neonatal de todas las comunidades autónomas, obteniendo en Navarra concentraciones superiores a 5μU/L en el 3,6% de los recién nacidos17, dato que coincide con el de nuestro estudio.
ConclusionesLa población gestante española continúa siendo una población de riesgo de padecer trastornos por déficit de yodo, ya que tanto en la muestra de embarazadas de 2002/2003 como en la de 2007 existe un porcentaje elevado de mujeres que no alcanzan los requerimientos de ingesta de yodo actuales. Esto conlleva un aumento de comorbilidades tanto para ellas como para su descendencia, por lo que debería existir en España un programa de yodación universal de la sal, así como protocolos estandarizados para suplementar con yodo exógeno a toda gestante sana, incluso antes de la concepción, igual que se hace con el ácido fólico, de manera que se pudiera asegurar una adecuada ingesta de yodo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de interés.