La hipomagnesemia se define por concentraciones plasmáticos de magnesio inferiores a 1,8mg/dl, concentraciones inferiores a 1,2mg/dl, son consideradas graves. El primer escalón diagnóstico para determinar la causa de la misma es determinar la fracción de excreción de magnesio (FEMg) en orina. Las causas más frecuentes, están en relación con problemas nutricionales, pérdidas digestivas o renales, son más raras las relacionadas con malabsorción aislada. En el último año, se están publicando alertas crecientes en relación a la administración crónica de inhibidores de la bomba de protones (IBP)1. La respuesta renal a un aumento de las pérdidas gastrointestinales de este catión, es mantener una FEMg inferior al 2%, y la hipomagnesemia grave per se deteriora la secreción de PTH, dando lugar así a una hipocalcemia, en la mayoría de los casos2,3. Presentamos el caso de un varón que presenta una hipomagnesemia grave e hipocalcemia, secundaria a diarrea crónica en tratamiento con omeprazol desde hace 10 años. El efecto secundario de este fármaco, raro, pero con consecuencias clínicas importantes y de etiología aún no totalmente aclarada, han llevado a comunicar esta relación causal en la literatura científica. La reversibilidad de los trastornos iónicos tras la suspensión del fármaco es su diagnóstico de confirmación, una vez descartadas otras causas, lo que hemos comprobado en nuestro paciente.
Se presenta el caso de un hombre de 64 años, con antecedentes de hipertensión arterial, obesidad grado ii, Síndrome de apnea del sueño, y diabetes mellitus tipo 2 con buen control metabólico, en tratamiento con omeprazol por reflujo gastroesofágico, desde hace 10 años, a dosis de 20mg al día. Consulta de urgencias por diarrea de un mes de evolución sin fiebre ni productos patológicos, junto a astenia intensa, fatigabilidad y debilidad muscular generalizada. Se realiza una analítica de urgencias que objetiva una hipocalcemia de 6,8mg/dl, calcio iónico 0,62, con una hipomagnesemia grave de 0,30mg/dl, potasio normal y fósforo normal, evidenciándose alteraciones electrocardiográficas compatibles con esta deficiencia grave y signos clínicos de tetania latente, se precede a la corrección intravenosa de los trastornos iónicos, e ingresa el paciente para estudio. Los exámenes complementarios realizados del tracto gastrointestinal (tránsito intestinal, ecografía abdominal, endoscopia digestiva, serología celiaquía, entre otros), fueron normales, quedando descartada la malabsorción. Los niveles de vitamina D, 25 OHD, 1-25OHD, perfil tiroideo, cortisol y estudio del eje renina angiotensina-aldosterona fueron normales en nuestro paciente. Es dado de alta, a consultas externas de endocrinología para seguimiento asintomático. En tratamiento con suplementos orales de calcio, magnesio y calcitriol. En un primer momento, se planteó la posibilidad de un trastorno relacionado con la PTH, o bien, un déficit primario de magnesio. Durante su seguimiento, a la vista de la FEMg, inferior al 2%, y descartando trastornos tubulares con aumento de la excreción de este catión (síndrome de Gitelman, Bartter), se decide a la vista de los casos comunicados, por deficiencia grave de magnesio en relación a inhibidores de la bomba de protones, proceder a suspender el tratamiento con omeprazol y sustituir por ranitidina 150mg al día, siendo la evolución de los parámetros analíticos la siguiente (tabla 1). La evolución clínica del paciente es muy satisfactoria, progresivamente comienza a encontrarse bien, con concentraciones de iones dentro de la normalidad, y con la posibilidad de reducir progresivamente suplementación oral, hasta el momento actual, en el que el paciente está asintomático y sin tratamiento, con una restitución ad integrum de las concentraciones de magnesio, calcio y hormona paratiroidea.
La hipomagnesemia grave se reconoce como causa de hipoparatiroidismo, al deteriorarse la secreción de hormona paratiroidea, con consecuente hipocalcemia. Han sido recientemente publicados en la literatura nueve casos de hipomagnesemia grave por omeprazol y este es uno más de lo comunicado hasta la fecha1,4. La homeostasis del magnesio viene dada por el balance entre la absorción intestinal y la eliminación renal. Aunque diversos fármacos han sido relacionados con hipomagnesemia, esta se debe a una mayor pérdida renal, sin embargo, en el caso del omeprazol y otros inhibidores se debe a un defecto en la absorción intestinal de este catión, y por un desequilibrio entre el trasporte pasivo y activo en la luz intestinal, postulándose una alteración en este último en los pacientes que realizan tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, por cambios en el pH intestinal que alteren las funciones del canal o porque los paciente sensibles sean portadores heterocigotos de mutaciones del TRPM6 (proteína de la familia de los receptores de los canales de trasporte en la luz intestinal). En nuestro paciente, la resolución de los trastornos iónicos tras la retirada del fármaco, 6 meses después, y el mantenimiento de las concentraciones normales de iones sin suplementación, hacen comunicar la atención a este efecto adverso en pacientes con ingesta crónica con este grupo de fármacos como ya ha sido comunicado.
Hospital Infanta Cristina. Badajoz.