He leído con sumo interés las reflexiones de JJ Gorgojo1 sobre el mejor enfoque terapéutico para el paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y su apuesta por dirigir la atención al manejo del exceso de peso en detrimento del tratamiento centrado en el control de la glucemia. Debo admitir que la idea es atractiva y con toda seguridad hallará muchos adeptos, entre los que, después del oportuno debate, quizás me incluya. Sin embargo existe en el desarrollo de su planteamiento algunos aspectos que desearía matizar.
En primer lugar, al definir la estrategia adipocéntrica el autor afirma que el parámetro de decisión en la DM2 debería centrarse en el índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia de la cintura (CC). Es obvio que para que una variable asociada a una patología sea el parámetro de decisión, es decir el objetivo terapéutico, esta debe hallarse alterada en todos los individuos afectos de dicha patología. Si bien es cierta y evidente la relación entre sobrepeso y DM2, no es menos cierto que un número considerable de pacientes afectos de DM2 están en situación de normopeso. A modo de ejemplo, en el estudio UKPDS2 el IMC inicial de la población de estudio era de 27,5kg/m2 con una desviación estándar de 5,2kg/m2, lo cual, asumiendo una distribución normal de la población, nos informa de que aproximadamente un 16% de los pacientes presentaba un IMC inicial inferior a 22kg/m2. Este olvido circunstancial de un número no despreciable de pacientes lo intenta solucionar el autor afirmando que los pacientes con «DM2 y normopeso tengan probablemente otras formas de DM como LADA, DM monogénica o secundaria». Sin embargo, esta afirmación dista de ser cierta. Aún aceptando que las otras formas de DM sean más frecuentes en pacientes con normopeso no existen datos suficientes en la literatura para afirmar que todos, o ni siquiera la mayoría de pacientes adultos con DM y normopeso, están afectos de una enfermedad patogénicamente distinta a la diabetes tipo 23. Por todo ello, utilizando el IMC o la CC como parámetro de decisión corremos el riesgo de no considerar dentro del algoritmo terapéutico de la DM2 a un número considerable de pacientes realmente afectos de la misma.
En segundo lugar no deberíamos olvidar que el verdadero objetivo terapéutico del tratamiento de la DM2 es mejorar la calidad y expectativa de vida de los pacientes. Es evidente que en este sentido las estrategias glucocéntricas han mostrado grandes limitaciones. Sin embargo lo mismo es igual o más cierto para la estrategia adipocéntrica, habida cuenta de la ausencia de datos sobre variables de morbi-mortalidad de ensayos clínicos aleatorizados y las dudosas relaciones entre el peso y las complicaciones de los pacientes con DM24,5. Es evidente, a mi parecer, que hoy por hoy la estrategia más robusta es el abordaje multifactorial6. En este sentido, la disminución de la prioridad del tratamiento de la hipertensión y la dislipemia en pos del tratamiento del exceso de peso («…pero probablemente podamos evitar la polifarmacia si el paciente consigue los objetivos de peso») resulta preocupante.
Comentario aparte merece la afirmación del autor sobre el efecto beneficioso del tratamiento con metformina sobre las complicaciones microvasculares en el estudio UKPDS. Aunque esta no era la variable principal del estudio, lo cierto es que ni en el estudio inicial7, ni en el estudio de seguimiento8, el grupo asignado a tratamiento con metformina mostró diferencias significativas en comparación con el grupo convencional respecto a la tasa de complicaciones microvasculares.
Existen en el planteamiento del autor otros elementos susceptibles de discusión que solamente citaré por motivos de espacio como son el abogar en segunda línea por fármacos novedosos antes de que hayan demostrado efectos significativos sobre variables robustas y una seguridad a largo plazo irrefutable, o la incertidumbre sobre la persistencia de los efectos beneficiosos de la cirugía metabólica a largo plazo en ausencia de obesidad mórbida.
En definitiva, un planteamiento atrevido y que es bienvenido pero que corre el riesgo de olvidar a un número sustancial de pacientes con DM2, de relativizar la consecución de objetivos tensionales y lipídicos al centrarse en exceso en un objetivo ponderal y de priorizar una variable subordinada sin suficientes evidencias del beneficio de dicha estrategia. Yo, por mi parte y de momento, no perseguiré El Dorado y me conformaré con un andar prudente pero seguro.
FinanciaciónG. Giménez-Pérez declara haber recibido honorarios por conferencias y acciones formativas de los laboratorios Esteve, Lilly, Novo Nordisk, MSD, Almirall, Ferrer y Sanofi-Aventis.