Los farmacobezoares son colecciones de fármacos o vehículos farmacológicos que se acumulan en el tracto digestivo pudiendo conducir a un cuadro de obstrucción intestinal, entre otros. Habitualmente existen factores predisponentes (alteraciones anatómicas posquirúrgicas, gastroparesia, deshidratación o uso de fármacos anticolinérgicos u opiáceos1) que contribuyen a su formación. Son muy pocos los casos descritos de farmacobezoares por fórmulas de nutrición enteral, siendo además el esófago su principal localización debido probablemente al reflujo ácido gástrico.
A continuación presentamos el caso de un paciente con neoplasia esofágica que precisó soporte nutricional enteral por gastrostomía y que desarrolló un cuadro de obstrucción intestinal secundario a la nutrición enteral. El paciente era un varón de 56 años, con antecedentes personales de hepatopatía de origen enólico, pancreatitis crónica y diabetes mellitus pancreopriva. Había sido diagnosticado a los 55 años de neoplasia estenosante en tercio superior de esófago (T4N1M0) realizándose una gastrostomía endoscópica percutánea previamente al inicio del tratamiento con quimioterapia y radioterapia. Durante 7 meses mantuvo dieta oral exclusiva, iniciando nutrición enteral (750 ml/día de fórmula polimérica normoproteica con fibra: 17% proteínas, 33,2% hidratos de carbono, 49,8% lípidos y 10,8 g de fibra insoluble) 15 días antes de precisar hospitalización. Ingresó en el Servicio de Aparato Digestivo por presentar un cuadro de dolor abdominal y salida de contenido alimenticio perisonda desde hacía aproximadamente dos días. El tratamiento que recibía en ese momento era suero glucosalino 2.000 ml con 40 mEq de cloruro potásico/24 h, cloruro mórfico (1 ampolla/24 h), midazolam 15 mg (2 veces/día), nistatina solución (5 ml/8 h), insulina glargina (8 unidades/24 h), pantoprazol (40 mg/24 h) y la fórmula de nutrición enteral citada.
En la exploración física se objetivó mal estado general, palidez cutáneo-mucosa y caquexia. Las constantes registradas fueron: presión arterial 93/70 mmHg, frecuencia cardiaca 108 latidos por minuto y temperatura axilar de 36°C. La auscultación cardiopulmonar fue normal y destacó una palpación abdominal difusamente dolorosa sin signos de peritonismo, con fuga de contenido alimenticio alrededor de la sonda de gastrostomía. Los análisis realizados mostraron leucocitosis (23,4×103/μl [normal {N}: 3-10]) con neutrofilia (89,9% (N: 30-70)), creatinina 1,29 mg/dl, urea 106 mg/dl, glucosa 170 mg/dl, sodio 133 mmol/l, potasio 4 mmol/l, cloro 93 mmol/l, amilasa 16 U/l, y alanina-aminotransferasa 26 U/L. Se cambió la sonda de gastrostomía por una de mayor calibre (24 Fr) con la consiguiente disminución de la fuga perisonda, pero presentando concomitantemente intensificación del dolor y distensión abdominal. Ante el cuadro descrito se realizó una ecografía y una tomografía computarizada abdómino-pélvica (fig. 1a y b), que mostraron evidentes signos de obstrucción mecánica a nivel de intestino delgado sin evidenciar la posible causa obstructiva. Ante estos hallazgos se realizó laparotomía urgente, encontrando importante cantidad de líquido libre intraabdominal de aspecto seroso, asas de intestino delgado muy dilatadas, desde el ángulo de Treitz hasta la válvula ileocecal. Al tacto se apreció que el contenido intraluminal se hacía de consistencia cada vez más firme según se avanzaba en sentido distal, siendo prácticamente sólido a nivel de íleon terminal. Se realizó enterotomía a unos 2 m de la primera asa yeyunal, extrayendo gran contenido semisólido. Se realizó apendicecostomía y se intentó extracción del contenido del íleon a través de una sonda Foley (número 30), no siendo posible por la consistencia prácticamente sólida, por lo que fue necesario practicar una nueva enterotomía a unos 50 cm de la válvula ileocecal, extrayendo el material por expresión del intestino. En total se aspiraron unos 6 l de contenido semisólido y material fecaloideo. Al analizar la muestra se constató que era nutrición enteral.
Durante el postoperatorio el paciente requirió soporte con nutrición parenteral total por íleo paralítico. A los 13 días de la intervención, se reinició nutrición enteral (fórmula polimérica sin fibra) en perfusión continua por sonda de gastrostomía con buena tolerancia a la misma. El paciente falleció a los 15 días de la intervención en el contexto de infección e insuficiencia respiratoria.
Los bezoares son colecciones de material no digerido que se acumulan en el tracto digestivo. Se han descrito tres tipos de bezoares según su composición: fitobezoar (fibras vegetales), tricobezoar (pelos) o farmacobezoar (medicamentos)2. En cuanto a los farmacobezoares, se han implicado en su formación varios medicamentos tales como: antiácidos (gel de hidróxido de aluminio, sucralfato), colestiramina, preparados de psillium, nifedipino, aspirina con cubierta entérica y las fórmulas enterales1,2. Las fórmulas de nutrición enteral ricas en fibra insoluble favorecen la formación de bezoares. Las manifestaciones clínicas más frecuentes de los bezoares son dolor epigástrico, náuseas, vómitos y plenitud posprandial. Pueden producir diversas complicaciones como obstrucción intestinal, hemorragia digestiva e incluso perforación gástrica o intestinal3. Los bezoares gastrointestinales por nutrición enteral son una causa rara de obstrucción intestinal y existen muy pocos casos descritos en la literatura actual4. A pesar de su baja prevalencia, es importante tenerlo en cuenta en el diagnóstico diferencial, ya que un tratamiento precoz favorece la buena evolución del paciente. En un paciente con nutrición enteral por gastrostomía que presente una fuga periestomal abundante, previamente inexistente, y un cuadro de dolor abdominal asociado debe incluirse la obstrucción intestinal distal en el espectro del diagnóstico diferencial. Además, en este caso el enlentecimiento del tracto digestivo estaba favorecido por la administración concomitante de fármacos opiáceos y por una posible gastroparesia secundaria a la diabetes que el paciente padecía.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.