INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades con mayor prevalencia en la población general, sobre todo en los países desarrollados con una población envejecida. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que esta prevalencia se incrementará en los próximos años, tanto por un aumento de la incidencia en relación con el sedentarismo y la obesidad, como por la mayor supervivencia de nuestros pacientes diabéticos1. En Europa la tendencia es alarmante porque se conjugan los 2 factores más importantes: población envejecida y alto nivel de vida2.
En España disponemos de excelentes estudios sobre la prevalencia total de DM, que varía del 5,5 al 18,7%, y de la intolerancia a los hidratos de carbono, también con un amplio espectro del 7,2 al 17,1%3-9. En todos ellos existe una gran proporción de personas a las que se diagnosticó diabetes durante el estudio, lo que indica que la magnitud del problema es mayor que la estimada.
En nuestros hospitales la prevalencia es mayor que en la población general, y llega al 17,2% de los pacientes que ingresan10, aunque la Sociedad Americana de Diabetes (ADA) la estima entre un 12,4 y un 25%, según cálculos conservadores. Esto se debe a varios factores: a) la avanzada edad de los pacientes ingresados, donde la prevalencia de DM es mayor; b) los pacientes con DM requieren hasta 3 veces más ingresos hospitalarios que los no diabéticos; c) sigue existiendo un porcentaje alto de pacientes a los que se les diagnostica diabetes durante el ingreso hospitalario, que puede llegar al 12%, y d) la aparición de hiperglucemia de estrés durante la estancia hospitalaria.
La expresión "hiperglucemia de estrés" se usa para describir un estado metabólico alterado por una enfermedad aguda, caracterizado por elevación transitoria de la glucemia en un paciente sin antecedentes personales de DM11. La respuesta a la enfermedad representa una interacción compleja entre el sistema neuroendocrino y las citocinas, que condiciona una resistencia a la insulina. Se produce un aumento de la gluconeogénesis hepática con disminución de la captación periférica y un incremento del lactato plasmático. La hiperglucemia, en este contexto, provoca una deshidratación intracelular y extracelular, con alteraciones electrolíticas y depresión de la función inmunológica12.
En la mayoría de las ocasiones la glucemia se normaliza al remitir la enfermedad aguda, pero también puede tratarse de pacientes con DM sin diagnosticar o con reserva pancreática de insulina deficiente, en los que el episodio agudo de aumento de los requerimientos hace que la DM se manifieste. Husband et al13 encuentran que el 63% de los pacientes con hiperglucemia de estrés por infarto agudo de miocardio presenta DM, 2 meses después.
MATERIAL Y MÉTODOS
Existen guías clínicas y recomendaciones nutricionales de sociedades científicas internacionales que tratan de orientar al médico práctico sobre la evidencia científica existente. Se han localizado a partir de una búsqueda por Internet, PubMed y el registro de ensayos prospectivos y aleatorizados de la biblioteca Cochrane, con las palabras clave diet, nutrition, enteral nutrition, parenteral nutrition, association, diabetes, guidelines, y/o recommendations. A partir de su análisis y comparación, seleccionamos los puntos de controversia en cada apartado y buscamos metaanálisis y estudios experimentales, prospectivos y aleatorizados:
1. Dieta oral. Se valora:
La utilidad del índice glucémico (IG). Palabras clave: glyc(a)emic index, diabetes.
La composición de grasas monoinsaturadas. Palabras clave: high-monounsaturated-fat diet, low-monounsaturated-fat diet, diabetes.
2. Nutrición enteral. Se valora: la composición de las fórmulas de nutrición enteral. Palabras clave: enteral nutrition, diabetes.
3. Nutrición parenteral. Se valoran: los objetivos del control glucémico. Palabras clave: hyperglycaemia, parenteral nutrition, glucose control, diabetes, insulin.
Dieta oral
Las recomendaciones nutricionales forman parte de todas las guías internacionales para la atención del paciente diabético, pero no existe un acuerdo unánime entre ellas14. En la tabla 1 se resumen las recomendaciones nutricionales de las principales sociedades de diabetes en Europa y Norteamé rica.
La ADA es la única que ha presentado una revisión técnica sobre los principios nutricionales basados en la evidencia publicada en 200215. Dada su profundidad y difusión, no consideramos necesario su desarrollo en esta revisión, aunque sí revisaremos 2 aspectos en los que existen puntos de discrepancias con otras sociedades.
Estos puntos de desacuerdo son más teóricos que prácticos, porque en estas guías no existe una clara definición de la ingesta recomendada de hidratos de carbono, grasas o proteínas, en general, que sirva para todo paciente con DM. Considera que los beneficios para la salud de un patrón determinado de alimentación provienen más de una mezcla de alimentos que contienen múltiples nutrientes que de un nutriente específico. Se huye del término restrictivo "dieta para el paciente diabético" y se prefiere "consejo nutricional", integrado dentro de las recomendaciones generales para la población sana. Éste depende de múltiples factores, como el tipo de tratamiento hipoglucemiante, el estilo de vida, los gustos gastronómicos, la existencia de obesidad o de complicaciones crónicas de la diabetes, la progresión de la disfunción de la célula beta, etc. La ADA prefiere el término "tratamiento médico nutricional" porque lo engloba en un concepto más amplio, junto con el ejercicio físico, en lo que se ha dado en llamar "estilo de vida".
Índice glucémico
Existe acuerdo general en lo referente al aporte de proteínas, grasas saturadas e insaturadas, así como de colesterol, que coincide con las recomendaciones para la población general. Pero no existe acuerdo en cuanto a la utilidad del IG de los alimentos entre las sociedades científicas de Estados Unidos15,16 y las del resto del mundo, como son todas las europeas17-21, la canadiense22, la australiana23, la india24, la japonesa25, la sudafricana26 e incluso la de la OMS27.
La ADA considera con un grado de evidencia "fuerte" que la cantidad total de hidratos de una comida es más importante que su fuente o tipo. Aunque también considera de la misma intensidad la importancia de ingerir alimentos en los que los hidratos provengan de grano íntegro, frutas, verduras, hortalizas y legumbres, es decir, ricos en fibra y con un IG bajo15.
En España existe un grupo de trabajo con amplia experiencia en este campo, que presentó en 2002 una revisión sobre el problema28. Estos autores consideran, con un nivel de evidencia B, que el consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono con bajo IG mejora el control glucémico, pero sólo en los pacientes que no están sometidos a tratamiento intensivo, es decir, que no adaptan su tratamiento a las modificaciones en su estilo de vida. Además, recuerda que la alimentación debe ser variada y que en la pirámide alimentaria la base la forman el pan y los cereales (ambos con alto IG).
Posteriormente han aparecido 3 metaanálisis29-31 sobre la eficacia del uso del IG en la dieta del paciente diabético. En la tabla 2 se resumen todos los trabajos aleatorizados publicados32-50, indicando en qué metaanálisis se incluyen.
El primer metaanálisis es el de Brand et al29, que acepta 14 ensayos aleatorizados publicados desde 1981 hasta 200132-46, aunque puntualiza que en la mayoría de los estudios el número de pacientes es escaso, la duración es corta y el seguimiento de la dieta por los pacientes siempre es dudoso, por realizarse de forma ambulatoria. A pesar de estas limitaciones, concluye que existe objetiva evidencia de que los alimentos con bajo IG mejoran la glucemia posprandial, lo que tiene un efecto a medio plazo pequeño pero clínicamente útil para el control glucémico del paciente diabético. Es de reseñar que considera alimentos con IG bajo legumbres como las judías, los guisantes y las lentejas, y alimentos integrales como la pasta, el pan y el arroz; mientras que los de IG alto son las patatas y alimentos no integrales.
Un año después aparece el metaanálisis de Anderson et al30, que sólo valora 9 ensayos32,33,37,39-42,44,45 de los 14 de Brand et al29, por lo que no encuentra diferencias significativas. A pesar de ello recomienda que se incorpore el plan terapéutico nutricional del paciente diabético porque es el principal determinante de la hiperglucemia posprandial.
El mismo año Opperman et al31 presentan otro metaanálisis utilizando la metodología Cochrane, por lo que valora 12 ensayos32,34,36,39-41,43-48. Cabe destacar que los 2 estudios nuevos que presenta respecto a otros metaanálisis47,48 sólo cambian la dieta en el desayuno, y ésta había sido la causa de rechazar el estudio de Calle-Pascual et al38 en otros metaanálisis. En esta ocasión las diferencias resultan ser significativas para la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y el colesterol total, por lo que recomienda el uso del IG para seleccionar los alimentos ricos en hidratos de carbono.
Por último, hemos encontrado 2 estudios49,50 que no se han incluido en los metaanálisis, quizá porque se refieren a un tipo de dieta muy local. En cualquier caso, sus resultados indican también un mejor control glucémico con las dietas con IG bajo.
A la vista de los resultados de estos metaanálisis, debemos reconsiderar las recomendaciones de la ADA15. En la DM tipo 1 (DM1) no considera los 2 únicos trabajos en los que mejora la HbA1c, que son los que presentan una duración larga, de 24 semanas35 y de 12 meses36. En la DM tipo 2 (DM2) sin insulinoterapia tampoco valora una gran cantidad de trabajos muy significativos40-42,44,46-50. En cambio, utiliza uno desechado por los metaanálisis38 y los resultados que describe no son exactos39,43,45.
En conclusión, el IG de los alimentos es una herramienta útil para seleccionar los alimentos de la dieta del paciente con DM2 con un nivel de evidencia I. Nos parece interesante la aportación del grupo español28, en el sentido de que hoy día se dispone de un amplio abanico farmacológico que también permite controlar la glucemia posprandial mediante tratamiento intensivo.
Grasas monoinsaturadas en la dieta del paciente diabético
Sobre este punto también existe cierto desacuerdo entre las guías estadounidenses y las europeas. A partir de 1994 las recomendaciones de la ADA dejan de aumentar progresivamente el consumo de hidratos de carbono para dar protagonismo a las grasas monoinsaturadas. En los casos de pacientes con DM2 con valores bajos de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), altos de triglicéridos y pobre control glucémico, las guías de la ADA51 recomiendan el reparto del 60-70% de las calorías totales entre hidratos de carbono y grasas monoinsaturadas. Las guías euro peas17, en cambio, consideran que el aporte de grasa total no debe sobrepasar el 35% del aporte calórico total en todos los casos, porque las dietas ricas en grasas (con independencia de su naturaleza) son de alta densidad calórica y conducen a la obesidad.
En un metaanálisis de Garg52 sobre este asunto, se valoran 9 ensayos52-60, de los que él es el autor de 3. Respecto al control glucémico, no encuentra diferencias significativas en la fructosamina57-59, en la HbA1c51,55,60 ni en los fármacos hipoglucemiantes usados54,56,57,61, y sólo en un estudio se redujo la dosis de insulina53. En cambio sí que encuentra un efecto importante en el perfil lipídico: disminución de los valores plasmáticos de los triglicéridos (19%) y el colesterol total (3%), con aumento de las HDL (4%). Respecto a los otros efectos beneficiosos de las grasas monoinsaturadas, como la reducción de la presión arterial, factores de la coagulación o la oxidación de las partículas de LDL, no hay suficientes estudios.
Ante estos nuevos datos, la revisión técnica de la ADA sobre los principios nutricionales basados en la evidencia publicada en 200215 considera de "evidencia fuerte" que para reducir los valores de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) se deben sustituir las grasas saturadas por hidratos de carbono, o grasas monoinsaturadas sólo si no es necesario reducir el peso. Además, considera de "alguna evidencia" que en pacientes con DM2 que requieren mantener el peso se pueden sustituir los hidratos de carbono por grasas monoinsaturadas para reducir la glucemia posprandial y los triglicéridos, aunque no es esperable mejorar la glucemia basal ni la HbA1c.
Posteriormente aparecieron 3 trabajos que comparaban 3 tipos de dietas: rica en grasas monoinsaturadas, rica en hidratos de carbono de bajo IG y rica en hidratos de carbono con alto IG. Tsihlias et al47, en 91 pacientes con DM2 sólo cambiaron el desayuno, por lo que a los 6 meses no encontraron diferencias en el peso, la HbA1c, el colesterol total o los triglicéridos, aunque los pacientes con desayuno rico en grasas monoinsaturadas presentaron menor insulinemia y mayores valores de HDL. En pacientes con intolerancia a los hidratos de carbono, Wolever et al62,63 observaron resultados discordantes en cuanto a los valores de lípidos, glucemia posprandial e insulinemia.
Todas las guías clínicas y las recomendaciones de los expertos ponen de manifiesto el riesgo que supone recomendar una dieta rica en grasas a un paciente obeso con DM2. El metaanálisis de Garg51 no revisó este tema, aunque aportó 2 estudios en pacientes con DM2 que perdían peso con igual eficacia con dietas hipocalóricas tanto ricas en hidratos de carbono como en grasas monoinsaturadas64,65.
En conclusión, la dieta rica en grasas monoinsaturadas en el paciente con DM2:
Mejora el perfil lipídico con una disminución de los valores plasmáticos de triglicéridos y un leve aumento del cHDL, con un nivel de evidencia I.
Mejora la glucemia posprandial, pero no incide en la HbA1c ni en la fructosamina, con un nivel de evidencia II.
No produce aumento de peso si sustituye otra fuente de energía, con un nivel de evidencia II.
Nutrición enteral
En la revisión de la ADA sobre medicina basada en la evidencia en nutrición15, en el apartado específico sobre enfermedades catabólicas se hace referencia a la nutrición enteral (NE), sin indicar ningún grado de evidencia, pero se plantean 2 cuestiones:
La cantidad total de gramos de hidratos de carbono que se administre es el factor de mayor importancia en la respuesta glucémica.
Se puede usar una fórmula de NE estándar (un 50% de hidratos de carbono) o baja en hidratos de carbono (un 33-40%).
Las guías de la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN)66, en relación con la composición de las fórmulas de NE, recomiendan que sean individualizadas y que se evite el aporte excesivo de calorías, con un grado de recomendación B. Respecto a las fórmulas especiales para los pacientes con DM, consideran que no hay suficientes evidencias para recomendarlas.
Las guías canadienses de soporte nutricional en pacientes críticos con ventilación mecánica no hacen referencia a este aspecto67.
Ante la falta de definición de las recomendaciones internacionales y la existencia de múltiples estudios con diferentes fórmulas de NE revisaremos, a continuación, la composición recomendable de la fórmula de NE especial para la DM.
Existen en el mercado 10 fórmulas diferentes de NE específicas para el paciente con DM. Todas son isocalóricas y normoproteínicas (4 g/100 ml), excepto 2 fórmulas que sólo están comercializadas en España e Italia y aportan 6-7 g/100 ml). Además, son ricas en fibra (1,5-3 g/100 ml) y con un cociente hidratos de carbono/grasas monoinsaturadas en amplio abanico, que incluye desde 2 dietas como las estándar, que aportan el 25% de las calorías en forma de grasas, hasta otras 2 dietas que aportan el 50%.
Respuesta glucémica posprandial
La hiperglucemia posprandial es un factor de riesgo de complicaciones micro y macrovasculares en pacientes con DM268,69. En pacientes con intolerancia a la glucosa se relaciona con la existencia de arteriosclerosis con mayor intensidad incluso que la HbA1c70.
Existe un número considerable de trabajos en los que se compara la respuesta posprandial de un desayuno de prueba con una fórmula estándar frente a una fórmula específica. A continuación se revisan los resultados agrupándolos según la fórmula específica utilizada (tabla 4).
1. Cociente ideal hidratos de carbono/grasas. Es el grupo más numeroso de estudios. En pacientes con DM1 todos los trabajos comparan una dieta rica en grasas monoinsaturadas frente a otra rica en hidratos de carbono y coinciden en observar una relación clara entre la cantidad de hidratos de carbono ingerida y la respuesta glucémica71-74. Los productos comercializados también son ricos en fibra, y para deslindar el efecto de estos 2 componentes, Peters et al72 comparan fórmulas ricas en grasas monoinsaturadas frente a las ricas en hidratos de carbono y no observan diferencias al añadir fibra. En pacientes con DM2, tanto si están tratados con sólo dieta como si lo están con sulfonilureas o insulina, sigue observándose el mismo efecto beneficioso al aportar fórmulas ricas en grasas monoinsaturadas75-78. Thomas et al78 tampoco observan diferencias al añadir fibra a las fórmulas ricas en grasas monoinsaturadas.
2. Efecto de la adición de fibra a la fórmula. No hemos encontrado ningún trabajo que observe diferencias. En pacientes con DM1, los que comparan una fórmula rica en hidratos de carbono, con o sin fibra72-74, no encuentran diferencias en la respuesta glucémica, y el que compara una dieta rica en grasas monoinsaturadas, con o sin fibra72, tampoco. En la DM2, Thomas et al78 comparan una fórmula rica en hidratos de carbono, con o sin fibra, y otra rica en grasas monoinsaturadas, con o sin fibra, sin encontrar efecto al añadir fibra.
3. Utilización de hidratos de carbono de absorción lenta como fructosa. Sólo existen trabajos en la DM2, y sus efectos son poco brillantes. Cuando se compara el efecto de una fórmula con fructosa más fibra frente a otra con sacarosa sin fibra, la primera produce menor respuesta glucémica en 2 estudios de 3079 y de 681 pacientes, respectivamente, y ninguna diferencia en otra de 1080. Sólo hay un estudio que separa el efecto de la fructosa del de la fibra81, y en él se observa que la respuesta glucémica de la fórmula rica en fructosa sin fibra es similar a la de la estándar sin fibra. Lo mismo ocurre con una fórmula rica en maltodextrinas sin fibra76.
En conclusión, se puede considerar que:
Las fórmulas ricas en grasas monoinsaturadas producen una menor respuesta glucémica que las ricas en hidratos de carbono, con un nivel de evidencia I.
El efecto de la fibra sola no ha demostrado que sea eficaz, con un nivel de evidencia II.
La utilización de hidratos de carbono de absorción lenta como la fructosa sólo es eficaz si se añade fibra, con un nivel de evidencia II.
Estas conclusiones coinciden con las del Consenso de la Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral (ESPEN), de 199882.
Efectos a corto-medio plazo
La eficacia del control metabólico a largo plazo sobre el desarrollo y la progresión de las complicaciones crónicas de la DM se ha demostrado claramente tanto en la DM183 como en la DM284.
En el apartado anterior hemos concluido que las fórmulas especiales para el paciente con DM producen una menor respuesta glucémica posprandial. En este apartado trataremos de valorar si esto se traduce en un mejor control glucémico a largo plazo y, por tanto, a una mejor evolución clínica, como ocurre en los pacientes con DM con alimentación oral68.
En la tabla 5 mostramos todos los estudios realizados hasta el momento85-92, aunque 3 de ellos están publicados sólo como resumen de un congreso86,88,92. En casi todos los estudios se trata de la misma fórmula específica (Glucerna), rica en fibra y en grasas monoinsaturadas, y se compara con fórmulas estándares sin fibra, con fibra o hiperproteínicas. En ninguno de los estudios evaluados se observan diferencias en los valores de HbA1c86,87,89 ni de fructosamina85, a pesar de que los valores de glucemia media en ayunas o posprandial sean menores en la mayoría. Los requerimientos de insulina son menores sólo en 2 estudios realizados en unidades de cuidados intensivos (UCI) pacientes con hiperglucemia de estrés90,91. La respuesta lipídica es muy heterogénea, así como los parámetros de evolución clínica, como infecciones o diarrea.
En conclusión, se puede considerar que:
Las fórmulas ricas en grasas monoinsaturadas producen una menor respuesta glucémica que las ricas en hidratos de carbono, pero sin incidir en los parámetros de control a largo plazo como la HbA1c o la fructosamina, con un nivel de evidencia I.
Sólo en los casos de hiperglucemia de estrés en UCI se ha demostrado que producen menores requerimientos de insulina, con un nivel de evidencia II.
Esta falta de resultados a corto-largo plazo, a pesar de que estas fórmulas tengan una menor respuesta glucémica posprandial, se puede deber a que este efecto es poco potente en un paciente con hiperglucemia prepandial93. Nuestro grupo ha estudiado la respuesta glucémica posprandial de una fórmula específica frente a otra estándar en pacientes con DM en el ingreso con mal control glucémico, y tras unos días de ajuste del tratamiento insulínico, y observamos que sólo cuando el control glucémico preprandial es bueno encontramos menor respuesta glucémica con la fórmula específica y, además, en los casos en que se usaron insulinas mixtas la respuesta glucémica posprandial fue mucho menor independientemente de la fórmula de nutrición utili zada.
Así, estas fórmulas tendrían utilidad en el paciente con buen control glucémico que no requiere insulinoterapia y al que se le va a administrar nutrición enteral. Con una fórmula estándar posiblemente requiera insulinoterapia, mientras que con estas fórmulas ricas en grasas monoinsaturadas no existiría aumento de sus requerimientos farmacológicos, pero esta hipótesis no ha sido demostrada.
Nutrición parenteral
Es sorprendente la escasez de publicaciones sobre nutrición parenteral en la DM94 a pesar de ser la hiperglucemia una complicación frecuente95. La aparición reciente de algunos trabajos de gran relevancia clínica sobre los objetivos del control glucémico en el paciente con nutrición parenteral, así como la falta de consenso de las diferentes sociedades científicas sobre este punto, nos hace seleccionarlo para su estudio. Las recomendaciones de la ADA15, cuando hacen referencia a la nutrición parenteral, son mantener los valores de glucemia entre 100 y 200 mg/dl. Este mismo objetivo lo marcan las guías de la ASPEN66, con un grado de evidencia A.
Posteriormente, ha aparecido un trabajo96 que demuestra una reducción de la mortalidad en 1.548 pacientes de UCI quirúrgica con nutrición enteral y parenteral cuando se mantiene la glucemia entre 80 y 110 mg/dl frente a 180 a 200 mg/dl. Es un estudio aleatorizado y de un número elevado de pacientes, pero las guías canadienses para el paciente crítico67 lo consideran de nivel 2. Posteriormente han aparecido algunos trabajos que corroboran sus resultados, pero ninguno es aleatorizado, prospectivo y doble ciego. Finney et al97, en un estudio observacional y descriptivo, observan relación entre el control glucémico y la mortalidad en 523 pacientes de UCI. Krinsley et al98 comparan los resultados prospectivos de 800 pacientes de UCI antes y después de aplicar un protocolo de insulinoterapia intensiva para controlar la glucemia por debajo de 140 mg/dl, y observan una reducción de la mortalidad similar a la descrita por Van den Berghe et al96.
En conclusión, se puede considerar que la insulinoterapia intensiva en los pacientes con nutrición parenteral de UCI quirúrgica puede tener efectos beneficiosos sobre su mortalidad, con un nivel de evidencia II.
RECOMENDACIONES
1. El índice glucémico de los alimentos es una herramienta útil para seleccionar los alimentos de la dieta del paciente con DM2 (A).
2. La dieta rica en grasas monoinsaturadas en el paciente con DM2 puede ser una alternativa para elevar los valores plasmáticos de cHDL (A), pero no es esperable que mejore el control glucémico (B) y se ha de insistir en que sustituye otra fuente de energía y no es una suplementación, para evitar el aumento de peso (C).
3. Respecto a la fórmula ideal de nutrición enteral para el paciente con DM:
Las fórmulas ricas en grasas monoinsaturadas producen una menor respuesta glucémica posprandial que las ricas en hidratos de carbono (A), aunque sin modificar los parámetros de control glucémico a largo plazo (B). Sólo en los casos de hiperglucemia de estrés en UCI han demostrado disminuir los requerimientos de insulina (C).
La utilización de hidratos de carbono de absorción lenta como la fructosa sólo es eficaz si se añade fibra (B).
El efecto de la fibra sola no ha demostrado ser eficaz (B).
4. Respecto a la nutrición parenteral, se puede considerar que la insulinoterapia intensiva en los pacientes con nutrición parenteral de UCI quirúrgica puede tener efectos beneficiosos sobre su mortalidad (B).
