En Jaén se conoce que existe una deficiencia de yodo (DY) de leve a moderada, y que afecta tanto a escolares como a mujeres embarazadas. Se sabe que la DY es una de las causas principales de disfunción tiroidea y bocio, habiéndose establecido que una yodoprofilaxis adecuada en zonas yododeficientes, tanto en forma de sal yodada, leche y sus derivados, o la toma de suplementos yodados, en caso de gestación, conlleva una mejoría significativa de estos problemas. El objetivo de este estudio es evaluar el grado de nutrición yódica en población general en una zona catalogada como yododeficiente y sin que se hayan llevado a cabo, por el momento, campañas institucionales de yodoprofilaxis.
Material y métodosEstudio descriptivo de corte transversal. Se ha realizado determinación de la yoduria en población general en el distrito sanitario de Jaén, separando en grupos según la edad y el género, y se ha encuestado sobre del consumo de sal yodada.
ResultadosLa mediana de yoduria fue de 110,59μg/l y la media de 130,11μg/l. Se encuentran diferencias estadísticamente significativas en los niveles de yoduria en los escolares con respecto al resto de grupos de edad, siendo la media de yoduria en este grupo de 161,52μg/l vs 109,33μg/l en los mayores de 65 años. Encontramos que el 43% de la población tiene una yoduria menor de 100μg/l y que en las mujeres, en el grupo de edad fértil, hay un 66,8% con niveles de yoduria inferior a 150μg/l.
Conclusionesla situación nutricional de yodo indicaría que se encuentra dentro de lo que se considera una nutrición adecuada, si bien encontramos que el porcentaje de población que presenta yodurias por debajo de 100μg/l es aún muy elevado, y que la prevalencia del consumo de sal yodada en hogares es del 30,9%, muy por debajo de las recomendaciones de la OMS.
Iodine deficiency affecting both pregnant women and schoolchildren has been reported in Jaén. Iodine deficiency is one of the leading causes of thyroid dysfunction and goiter, and adequate iodine prophylaxis with iodized salt, milk, and dairy products, or iodine supplementation have been shown to significantly improve iodine status in pregnancy. The purpose of this study was to assess iodine nutritional status in the general population of a iodine-deficient area with no previous institutional campaigns of iodine prophylaxis.
Material and methodsA descriptive, cross-sectional study. Urinary iodine levels were measured in subjects from the Jaén healthcare district. The data were stratified by sex and age groups, and a survey was conducted on iodized salt consumption.
ResultsMedian and mean urinary iodine levels were 110.59 mcg/L and 130.11 mcg/L respectively. Urinary iodine levels were significantly higher in schoolchildren as compared to other age groups (161.52μg/L vs 109.33μg/L in subjects older than 65 years). Forty-three percent of the population had urinary iodine levels less than 100μg/L, and 68% of women of childbearing age had levels less than 150μg/L.
ConclusionsIodine nutritional status appears to be adequate, but the proportion of the population with urinary iodine levels less than 100μg/L is still very high, and iodized salt consumption is much less common than recommended by the WHO.
Los doctores F. Escobar del Rey y G. Morreale de Escobar han sido los promotores del estudio de la deficiencia de yodo en España, con numerosas publicaciones que han puesto de manifiesto la magnitud del problema en nuestro país1–4.
A lo largo de los últimos 20 años han aparecido numerosas publicaciones en las que se ha descrito la evolución de la nutrición yódica en diferentes comunidades autónomas, siendo de especial relevancia los estudios realizados tanto en escolares5 como en mujeres embarazadas6 y en población adulta7. Algunos estudios constituyen un ejemplo de combinación entre los avales científicos y las autoridades sanitarias, habiendo establecido programas de yodoprofilaxis en alguna comunidad autónoma, como ha ocurrido en Asturias8,9.
La importancia del conocimiento de esta situación radica en que la deficiencia de yodo (DY) está relacionada, entre otros, con la presencia de alteraciones en el desarrollo psicomotor en los niños, que van desde el grado de cretinismo endémico, cuando el grado de DY es muy severo, hasta problemas menores cuando este es más leve5,10,11, siendo la presencia de bocio el signo clásico de su manifestación. Y aunque los sujetos más susceptibles son las mujeres en edad fértil, los niños lactantes y en edad escolar, el global de la población se beneficiaría de la realización de campañas de yodoprofilaxis con el fin de mejorar el grado de nutrición yódica en la generalidad de una sociedad (tabla 1).
Clasificación del estado nutricional basado en la yoduria de la población escolar según los criterios del ICCIDD, UNICEF y la OMS11
| Mediana de la concentración urinaria de yodo (μg/l) | Ingestión de yodo | Situación nutricional de yodo |
|---|---|---|
| <20 | Insuficiente | Deficiencia grave |
| 20-49 | Insuficiente | Deficiencia moderada |
| 50-99 | Insuficiente | Deficiencia leve |
| 100-199 | Adecuada | Óptima |
| 200-299 | Más que suficiente | Riesgo de hipertiroidismo inducido por yodo |
| >300 | Excesiva | Riesgo de hipertiroidismo inducido por yodo y de enfermedades tiroideas autoinmunes |
UNICEF, ICCID y la OMS12 han emitido unas recomendaciones concretas de ingesta de yodo en función de la edad, y del mismo modo proponen indicadores que informan de la situación nutricional en el yodo de una comunidad (tabla 2), siendo la yoduria el indicador más importante, ya que los niveles de tiroglobulina, TSH neonatal y la prevalencia de bocio en población escolar son el reflejo de una evolución en años hacia una adecuada nutrición yódica, mientras que la yoduria es una medida más puntual e inmediata de la situación nutricional en yodo de la sociedad estudiada, en tanto en cuanto se establece un equilibrio bastante estable entre el yodo ingerido y el yodo excretado.
Media de yoduria (microgr/l) según los diferentes grupos de edad
| <15 años*n=41♂ y 40♀ | 15-40 añosn=121 ♂ y 226 ♀ | 40-65 añosn=149 ♂ y 199 ♀ | >65 añosn=114 ♂ y 113 ♀ |
|---|---|---|---|
| 161,52(IC: 140,98-182,05μg/l) | 145,37(IC: 134,80-155,93μg/l) | 125,01(IC: 117,45-132,54μg/l) | 109,33(IC: 96,75-121,50μg/l) |
Así mismo, han establecido el protocolo de actuación a través de los organismos involucrados en la salud pública, considerando que es la recomendación de utilizar sal yodada la vía más óptima para corregir la DY. Este protocolo ha sido adaptado a las necesidades propias de nuestro país13 y de cada comunidad autónoma, pero en Andalucía no se ha llevado a cabo ninguna campaña institucional para evaluar el grado de nutrición yódica de nuestra población, y mucho menos campañas de yodoprofilaxis para incentivar el uso de sal yodada. No obstante, contamos con estudios previos que nos demuestran que la provincia de Jaén tiene una DY moderada-leve5,14.
En nuestro estudio nos planteamos 2 objetivos fundamentales: por un lado conocer el grado de nutrición yódica de la población general mediante la determinación de la yoduria, y por otro conocer la ingesta de sal yodada en esta población como medida de yodoprofilaxis.
Material y métodosSe trata de un estudio descriptivo transversal multicéntrico en áreas de salud rurales y urbanas. El tamaño muestral calculado fue de 1.200 sujetos, aunque finalmente solo se pudieron reclutar 1.011 pacientes; el principal motivo de un tamaño muestral menor al calculado se debió a que en el rango de edad de los menores de 15 años, apenas si se les solicitaban estudios analíticos por parte de su pediatra, y no consideramos adecuado incluirlos en el estudio y someterlos a una extracción aunque cumplieran criterios de inclusión.
El estudio se ha realizado en sujetos de ambos sexos y de cualquier edad y raza que reciben asistencia en el distrito sanitario de Jaén (de 11 centros de salud distintos que proporcionan cobertura sanitaria a 220.000 habitantes de la provincia de Jaén), no institucionalizados, que demandaron asistencia sanitaria en atención primaria y a los que se les solicitó una analítica por un motivo no relacionado con una posible enfermedad tiroidea, y habiéndose descartado afección tiroidea o endocrino-metabólica presente o pasada, y otros procesos patológicos cuya naturaleza pudiera alterar las determinaciones analíticas de la función tiroidea: enfermedad renal crónica, síndrome eutiroideo enfermo, sida, amiloidosis, esclerodermia, sarcoidosis, enfermedades de origen tumoral, leucemia, linfoma. También se han excluido personas que hayan requerido tratamientos que contengan yodo: desinfectantes con yodo, exploraciones con contrastes yodados, amiodarona o con otros fármacos que alteran la función tiroidea (bexarotenos, litio, interferón, interleucina, fenobarbital, rifampicina).
La selección de los sujetos se llevó a cabo por los investigadores contando con el apoyo logístico de los responsables de los centros de salud que participaron en el estudio entre enero de 2013 y mayo de 2014. Todos los sujetos que participaron en el estudio firmaron un consentimiento informado en el que se les explicaba el objetivo del mismo, la intervención a realizar y los resultados esperados de la misma. Así mismo, se salvaguardó la confidencialidad de los sujetos estudiados, almacenando los datos en una base que cumple con los criterios de privacidad establecidos por la Ley orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de datos de carácter personal. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en la Investigación del complejo hospitalario de Jaén.
Variables:
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Variables antropométricas: sexo como variable dicotómica dividida en hombre o mujer; edad como variable continua y como variable dicotómica separada en otras 4 categorías: < 15 años de edad, entre 16 y 40 años, entre 41-65 años y mayores de 65 años.
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Métodos de laboratorio: se tomaron muestras de la primera orina de la mañana que fueron almacenadas congeladas a –20°C hasta su envío al laboratorio de referencia, donde se hizo la determinación de la yoduria por el método de Benotti, el cual ha sido validado y adaptado por el laboratorio del Instituto de Investigación Biomédica de Málaga15.
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Se les encuestó acerca del tipo de sal que consumían en su hogar dicotomizando esta variable en: sal yodada, sal común, sal marina o no sabe/no contesta. Se confió en la respuesta obtenida por parte del usuario acerca del tipo de sal que utilizaba en su hogar.
Análisis estadístico: se han analizado los datos con la aplicación estadística SPSS versión 15.0. Se realizó un análisis descriptivo de la yoduria: mínimo, máximo, media, mediana y desviación típica. La asociación entre yoduria y sexo, edad y tipo de sal consumida se analizó mediante correlación de Pearson y el test de regresión lineal. El valor de significación estadística se consideró con una p<0,05.
ResultadosSe reclutaron inicialmente 1.011 sujetos, de los cuales se excluyeron 8 por no poder registrarse las variables básicas o por haber sido sometidos recientemente a pruebas diagnósticas con utilización de contrastes yodados, datos que no habían sido registrados en la historia del paciente y a priori no conocíamos, motivo por el cual no fueron excluidos desde el principio. De ellos 425 fueron hombres y 578 mujeres, con una media de edad de 45,64 años (mínimo de un año y máximo de 94 años). La distribución por edad y sexo se encuentra en la tabla 3.
La yoduria no presenta una distribución normal, sino que tiene una larga cola hacia la derecha, siendo más estrecha la cola de la izquierda. La mediana de yoduria de la muestra fue de 110,59μg/l y la media de 130,11μg/l (fig. 1).
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los niveles de yoduria en los escolares con respecto al resto de grupos de edad; así, los escolares presentan una media de yoduria de 161,52μg/l (IC: 140,98-182,05μg/l) frente a 145,37 (IC: 134,80-155,93μg/l) en los de 15 a 40 años, 125,01μg/l (IC: 117,45-132,54μg/l) en los de 41 a 65 años, y 109,33μg/l (IC: 96,75-121,50μg/l) en los >65 años (coeficiente de correlación de Spearman –0,241, p=<0,001) (fig. 2) (tabla 3).
Encontramos que el 43% de la población tiene una yoduria menor de 100μg/l, y que en las mujeres, en el grupo de edad fértil, hay un 66,8% con niveles de yoduria inferior a 150μg/l, siendo la mediana de yoduria de 124,66μg/l y la media de 148,52μg/l (con intervalo intercuartílico entre 90,24μg/l y 177,31μg/l).
Solo el 30,9% de los sujetos encuestados reconocía utilizar sal yodada para el consumo diario, el 50,8% refería consumir sal marina y el 12,43% sal común (fig. 3). Los sujetos que decían consumir sal yodada mostraron una yoduria significativamente más elevada que el resto: 143,19μg/l frente a 139,3μg/l en sal común, 118,55μg/l en sal marina y 110μg/l (p=0,005) en los que refieren no consumir ningún tipo de sal, solo comparable a la de aquellos que no conocían el tipo de sal consumida: 139,74μg/l; estos resultados vienen reflejados en la tabla 3.
Discusión
Desde hace mucho tiempo hay una extensa bibliografía en castellano1–4,14,16 que pone de manifiesto la importancia de la DY en nuestro país. Así mismo, muchos estudios relacionan esta deficiencia con un peor desarrollo neurointelectual de los hijos de madres que viven en zonas con DY5,17,18 y con hipotiroxinemia19 como causa de estos defectos neurológicos menores.
Gracias a las recomendaciones de organismos internacionales, como UNICEF, ICCID, y la OMS12, se ha conseguido una mejoría en el grado de nutrición yódica en todo el planeta, siendo Europa la región donde hay más predominio de la DY (52%), donde la cobertura de sal yodada es más baja (en torno a un 25%) y donde muchos países no tienen programas de control sobre la DY20.
El grupo de trabajo «Disfunción tiroidea y déficit de yodo» de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) publicó un monográfico en el que se exponía la situación de la DY en España, dedicando un capítulo final a la prevención de la DY desde la salud pública en el que se insiste especialmente en la recomendación de hacer un uso adecuado de la sal yodada por parte de la población, y la necesidad de informar a los profesionales de la salud de la importancia de mantener una adecuada nutrición yódica en gestantes, recomendando el uso en esta población de suplementos de hasta 200μg de yodo al día21.
En Jaén han sido realizados diferentes estudios sobre el estado de nutrición yódica de la población; así en un primer estudio22, realizado en escolares, presentábamos una mediana de yoduria de 90μg/l (media de 110μg/l) y una prevalencia de bocio en torno al 20%, muy similar a estudios previos23. Más tarde se publicó otro estudio realizado en gestantes y en el que se evidenciaba que la mayoría tenían yodurias muy por debajo de las recomendaciones de la OMS, con una mediana de 108,34μg/l y la media de 128,57μg/l, existiendo un 45,5% de gestantes con yoduria inferior a 100μg/l y un 14% con yoduria inferior a 50μg/l14. En todos estos estudios hemos observado que la población que refiere consumir sal yodada muestra unas yodurias significativamente más elevadas que el resto (143,19μg/l), lo cual explica las diferencias observadas en el presente estudio entre los consumidores de sal yodada y el resto de grupos. Hemos comprobado que ha habido una evolución hacia una mejoría en los niveles de yoduria en los escolares, pasando a una media en esta población de 161,52μg/l (mediana 149,00μg/l), encontrándose de esta forma en un rango óptimo de nutrición yódica según los indicadores de la OMS.
Esto ha ocurrido sin que se haya incrementado el consumo de sal yodada, pues este sigue siendo muy bajo comparado con el de otras poblaciones, y muy por debajo de las recomendaciones de los organismos oficiales (solo 30,9%)12, lo cual nos lleva a pensar en la existencia de una llamada «yodoprofilaxis silente» que ha provocado una evolución hacia la mejoría en los indicadores de nutrición yódica y que bien podría encontrarse en el consumo de alimentos que aportan yodo, como la leche o sus derivados24–27. Así mismo, puede ocurrir que ante la falta de comprobación fiel de que el consumo de otro tipo de sal diferente a la yodada, tal como sal marina o sal común, se trate de una confusión de los investigados a la hora de expresar resultados en la encuesta dietética.
Por otro lado, la explicación al hecho de que los escolares muestren una yoduria significativamente más elevada que los adultos está relacionada, probablemente, con la mayor ingesta de leche por un lado, y por otro porque a edades más avanzadas normalmente se restringe el consumo de sal.
No se han observado diferencias en los valores de yoduria entre hombres y mujeres en edad adulta, pero cabe destacar que hay casi un 66% de mujeres en edad fértil que presentan yodurias por debajo de los 150μg/l recomendados por la OMS y un 30% con yodurias inferiores a 100μg/l, lo cual indica que su nutrición yódica es deficiente y que en estos casos estaría indicada la suplementación con yodo durante la gestación y la lactancia. En un estudio previo14 encontramos que las gestantes que consumían sal yodada desde mucho tiempo presentaban medianas de yoduria basales en el primer trimestre de gestación de 169,78μg/l frente a 94,17μg/l (p=0,014), por lo que se llegaba a la conclusión de que si se realizaba la recomendación de uso de sal yodada a la población general podría ser suficiente para mantener un nivel de yoduria adecuado en gestantes, sin necesidad de recomendar los suplementos de yodo; no obstante, el escaso tamaño muestral y lo limitado de este estudio hacían que esta conclusión fuera tomada con precaución manteniendo, por el momento, la recomendación a nuestras gestantes de la toma de suplementos yodados.
Nuestros resultados en cuanto a los valores de yoduria en general son significativamente más bajos que los publicados por otros autores; así, en el estudio realizado en Cataluña la media de yoduria era de 182,81μg/l28 y en el estudio «Tirobus», publicado en el año 2010, se encontró una media de yoduria global de 167,9μg/l24. Así mismo, en el último estudio de la población asturiana (pendiente de publicar) se observa una mediana de yoduria en escolares de 180,7μg/l, con una media mayor de 200μg/l y solo un 16% de escolares con yoduria inferior a 100μg/l (comunicación personal del Dr. E. Menéndez).
No obstante, y pese a haber notificado a las autoridades sanitarias tanto de Andalucía, como al Ministerio de Sanidad a nivel nacional, y pese al compromiso en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) de diciembre del 2003 de llevar a cabo las recomendaciones realizadas por las diferentes sociedades científicas, no se ha realizado más que la incorporación en los comedores escolares del uso de sal yodada29 y el reconocimiento de la necesidad de suplementar con yodo a las mujeres embarazadas para prevenir los desórdenes causados por la DY en la descendencia30. Y siguiendo con esta línea de no actuación no se han establecido protocolos para seguir evaluando el estado de nutrición yódica en nuestra comunidad, ni campañas que incentiven a la población para llevar a cabo una yodoprofilaxis efectiva mediante el consumo de sal yodada. De forma diferente ha ocurrido en Asturias8,9 y en el País Vasco31, donde se han conseguido niveles de yoduria en escolares aceptables y penetrancia del consumo de sal yodada por parte de los hogares de casi el 90% en el caso de Asturias y del 53% en el caso del País Vasco.
Así pues, en Andalucía hemos de decir que cualquier iniciativa en relación con este tema parte siempre de los investigadores sin contar con el apoyo de las instituciones. Por este motivo, y continuando en nuestra línea investigadora, hace poco más de un año nos propusimos ir más allá, analizando no solo a escolares o gestantes, que son el objetivo prioritario en cuanto a la optimización de la nutrición yódica, sino a la población general, con el fin de conocer el grado de nutrición yódica y el nivel de consumo de sal yodada. La fortaleza de este estudio radica en que se ha obtenido una muestra de la población muy representativa de la generalidad de la provincia de Jaén, incorporando a la misma sujetos de diferente edad y de ambos sexos; los sesgos en el reclutamiento se han minimizado gracias a que los investigadores han sido siempre los mismos, no delegando la recogida de datos en personal ajeno al estudio.
En cuanto a la debilidad de este estudio radica fundamentalmente en que los sujetos estudiados fueron demandantes de los servicios sanitarios del Servicio Andaluz de Salud, lo cual puede hacer presuponer que podrían tener alguna alteración en los resultados obtenidos dada su situación de «no saludables al 100%», hecho que se ha minimizado excluyendo los sujetos con enfermedades o circunstancias, como queda recogido en el apartado de metodología.
La importancia de analizar la situación nutricional en yodo de nuestra comunidad radica especialmente en conseguir una mejoría en indicadores de DY, como son la prevalencia de bocio en población escolar y la mediana de yoduria. Así mismo, conseguir esta mejoría pasa en primer lugar por la toma de conciencia de las autoridades sanitarias de la magnitud del problema y la puesta en marcha de mecanismos epidemiológicos que conlleven a la resolución de la situación de DY mediante la promoción fundamentalmente del consumo de sal yodada. En los últimos tiempos estamos asistiendo a diferentes polémicas en cuanto a la necesidad o no de suplementación yódica a las gestantes y en cuanto a la bondad de la sal yodada, habiéndose encontrado defectos tanto en el etiquetado de algunas sales de venta al público, como en el contenido en yodo de las mismas32. Por esto es importante conseguir la implicación de las autoridades de salud pública, a fin de llevar a cabo campañas que resuelvan este problema.
En Jaén, por tanto, y resumiendo, podemos decir que actualmente la situación nutricional en yodo indicaría que se encuentra dentro de lo que se considera una nutrición adecuada, si bien encontramos que el porcentaje de población que presenta yoduria por debajo de 100μg/l es aún muy elevado, y que el consumo de sal yodada en hogares está muy por debajo de lo que la OMS considera como óptimo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.