Sr. Director:
La diabetes mellitus (DM) se ha asociado a diversos procesos tumorales1, pero el que se asocia con mayor frecuencia es el cáncer de páncreas (CP). También se ha observado mayor mortalidad de los diabéticos por CP2-5. La incidencia calculada de la asociación entre CP y diabetes varía entre un 20 y un 81%6-8, en la que no parece influir el tipo histológico del tumor, la localización del mismo ni el tipo de tratamiento de la DM1. Entre los pacientes que padecen ambos procesos no se ha encontrado mayor incidencia de hábito tabáquico, pancreatitis, antecedentes de gastrectomía o colelitiasis, aunque sí se ha observado que los pacientes que padecen ambas entidades tenían mayor edad, consumían menos alcohol y presentaban antecedentes de haber padecido otros procesos neoplásicos en comparación con los diabéticos sin CP.
La edad media de presentación de la asociación es de 60 años, y las manifestaciones clínicas de la diabetes van desde moderada hiperglucemia a cuadros hiperosmolares9-14.
El propósito del presente artículo fue presentar un caso en el que se asocian ambas entidades y revisar su mecanismo etiopatogénico.
Mujer de 66 años, consumidora habitual de alcohol, sin otros antecedentes personales de interés, que ingresa por un cuadro de descompensación diabética hiperosmolar, como forma de presentación de la DM. Relataba clínica cardinal diabética de 6 meses de evolución, síndrome constitucional, pérdida de 20 kg de peso, dolor abdominal que se irradiaba a espalda e ictericia. A la exploración física destacaba obnubilación, importante deshidratación, ictericia y hepatomegalia de 5 cm. Entre los datos bioquímicos: glucemia, 800 mg/dl; Na, 149 mEq/l; K, 6,3 mEq/l; osmolaridad, 383 mOsm/l; transaminasas: GOT, 1.111 U/l; GPT, 626 U/l; GGT, 397 U/l; fosfatasa alcalina, 1.692 U/l; bilirrubina total, 5,2 mg/dl; HCO3, 21,5 mmol/l; PH, 7,31. Fue tratada con fluidoterapia e insulina cristalina por vía intravenosa. Inicialmente necesitó 40 U/día, compensándose su cuadro metabólico a las 12 h del ingreso. A partir de ese momento sus necesidades de insulina disminuyeron, manteniéndose compensada con 12 unidades de insulina intermedia cada 12 h.
En la TAC efectuada a las 24 h del ingreso se pudo observar una tumoración de 7 cm localizada en la cabeza del páncreas, con afectación vascular de estructuras de vecindad que incluían arteria mesentérica superior, vena esplénica y vena mesentérica. Existía dilatación del conducto de Wirsung con atrofia pancreática distal y dilatación de la vía biliar intra y extrahepáticas en relación con la masa y con lesiones hipervasculares en el lóbulo hepático izquierdo, así como ascitis de distribución libre. El diagnóstico radiológico fue adenocarcinoma de la cabeza del páncreas con invasión al retroperitoneo vascular y metástasis hepáticas.
A los 23 días se realizó derivación biliar y 6 días después toracocentesis evacuadora por derrame pleural.
Tras un período de mejoría transitoria, presentó deterioro progresivo de su estado, falleciendo 43 días después del ingreso.
El CP es una de las causas de DM15, pero también se ha descrito la DM como factor de riesgo para el CP16. La asociación de CP y DM podría ser fortuita, aunque existen datos que sugieren una relación entre ambas entidades. Algunos autores opinan que la diabetes es una consecuencia del cáncer de páncreas, ya que encuentran con mayor frecuencia asociación entre éste y los pacientes de diagnóstico reciente1,3,6,12. Otros mantienen que la diabetes es un factor de riesgo para el cáncer de páncreas, observando una asociación positiva con la diabetes de larga evolución3,17.
En cuanto a la patogenia de esta asociación se ha tratado de explicar con diversas teorías, tanto humorales como tumorales (fig. 1). Inicialmente se pensó que la diabetes podría ser una consecuencia de la severidad de la enfermedad maligna al observar que el tamaño tumoral se relaciona de forma positiva con los valores de glucosa plasmática y el aclaramiento de la misma, y negativamente con el porcentaje de glucosa oxidada por el tejido, aumentando la demanda de glucosa y la gluconeogénesis hepática. Sin embargo, al comparar diabéticos y no diabéticos con el mismo grado de severidad de la enfermedad maligna medida por el grado de expansión, algunos estudios observaron que la alta incidencia de la asociación se mantenía y, por tanto, no se podía explicar por el tamaño tumoral18. Otro posible mecanismo patogénico sería la destrucción de las células beta por invasión directa del tumor, por invasión maligna de los conductos con atrofia pancreática o bien por anticuerpos19. En contra de esta hipótesis está el hecho de que, al examinar piezas de autopsias de pacientes diabéticos con cáncer de páncreas, se han encontrado adenocarcinomas pequeños que sólo afectaban a una pequeña parte del páncreas, así como tejido acinar atrófico con células de los islotes y células B intactas9,20. Por otra parte, la destrucción masiva probablemente llevaría a la producción de anticuerpos antiislote que no se detectan y que, por tanto, tampoco nos permiten explicar la destrucción por anticuerpos12.
Actualmente se piensa en un factor humoral21 para explicar la asociación, ya que la diabetes que se asocia al cáncer de páncreas se caracteriza por valores elevados de insulina, secreción inadecuada y resistencia periférica a la misma12.
Permert et al21 encontraron que los pacientes con cáncer de páncreas presentaban en ayunas valores elevados del polipéptido amiloide de los islotes (IAPP), de glucagón y de somatostatina21-23. Estos hallazgos no se han observado en otras enfermedades malignas, excepto la elevación de la somatostatina en el cáncer colorrectal, lo que sugiere que se trata de un patrón característico del cáncer de páncreas. Tras la pancreatectomía parcial se observa mejoría del estado diabético y de la sensibilidad a la insulina, así como una normalización de los valores de IAPP y glucagón que no presentan diferencias significativas con los controles sanos, mientras la somatostatina mantiene valores elevados. Es posible que los altos valores de somatostatina reflejen un intento de suprimir la producción de otras hormonas (IAPP, glucagón e insulina), aunque también puede estar involucrada en los cambios metabólicos observados en estos pacientes, siendo poco probable que sea la causa de resistencia periférica a la insulina, ya que se ha demostrado que la administración prolongada de somatostatina no influye en la sensibilidad periférica21,24.
Estos hallazgos sugieren que las alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono observados en el cáncer de páncreas están relacionados con el propio tumor, que es fuente de secreción hormonal, ya que se ha demostrado la presencia de células endocrinas en la mayoría de los adenocarcinomas pancreáticos estudiados21,25. También podría producir algún factor que estimulase a las células de los islotes de forma selectiva o por influencia local del tumor.
Podemos concluir que la asociación entre diabetes mellitus y cáncer de páncreas no es meramente fortuita, y en ella desempeñan un papel importante mecanismos humorales.