La cirugía bariátrica mediante la técnica del cruce duodenal está considerada como uno de los tratamientos más efectivos para conseguir la pérdida de peso y la disminución de comorbilidades en pacientes obesos mórbidos. Derivada de su práctica se pueden producir deficiencias nutricionales que debemos conocer y tratar.
ObjetivosValoración de la pérdida de peso y del desarrollo de síndromes carenciales en pacientes obesos mórbidos sometidos a cirugía bariátrica mediante la técnica del cruce duodenal.
Material y métodosSe ha estudiado la evolución de 128 pacientes obesos mórbidos sometidos a cirugía bariátrica mediante la técnica del cruce duodenal en el Hospital General Universitario de Albacete. Se realizaron controles ponderales y de las deficiencias nutricionales más relevantes surgidas tras la intervención.
ResultadosEl peso corporal desciende de manera acusada desde un índice de masa corporal (IMC) promedio de 52,9±7,7kg/m2 (40,7-78,5) hasta un IMC de 30,8±5,2kg/m2, con un porcentaje de exceso de peso perdido (%EPP) de 81,4±16,4% a los 18 meses tras la intervención. La pérdida de peso se ralentiza en el seguimiento posterior, llegando a su valor más bajo a los 30 meses postintervención (%EPP del 82,1±16,8; IMC de 30,2±4,3kg/m2) y tiende a estabilizarse en los pacientes con seguimiento más prolongado. Las deficiencias nutricionales más significativas que requirieron tratamiento sustitutivo se detectaron en algunos micronutrientes como el hierro (42,9%), zinc (38,3%) y vitaminas liposolubles A (55,5%) y D (57,8%), entre otros.
ConclusionesEl tratamiento de la obesidad mórbida mediante cruce duodenal es una técnica muy efectiva para conseguir una importante pérdida de peso de forma mantenida. La elevada presencia de déficits nutricionales durante el seguimiento obliga a realizar revisiones periódicas de forma indefinida.
Bariatric surgery using the technique of duodenal switch is considered as one of the most effective treatments to lose weight and decrease comorbidity in morbidly obese patients. However, we have to be familiar with and adequately manage the various nutritional deficiencies that may occur as a consequence of its practice.
ObjectivesTo assess weight loss and development of nutritional deficiencies in morbidly obese patients undergoing bariatric surgery through the duodenal switch procedure.
Material and methodsOne hundred and twenty-eight morbidly obese patients underwent a duodenal switch procedure at Hospital General Universitario in Albacete. Weight changes and the most important nutritional deficiencies occurring after surgery were recorded.
ResultsMedian follow-up time was 30 months (interquartile range, 18 months). Body weight markedly decreased, with mean body mass index (BMI) decreasing from a preoperative value of 52.9±7.7kg/m2 to 30.8±5.2kg/m2 18 months after surgery. The percentage of excess weight lost (% EWL) was 81.4±16.4% in this period. Weight loss slowed down subsequently, reaching its lowest value 30 months after surgery (% EWL 82.1%±16.8, BMI 30.2±4.3kg/m2) and tended to stabilize in patients with longer follow-up times. Significant nutritional deficiencies requiring replacement therapy were detected in some micronutrients with iron (42.9%), zinc (38.3%), vitamin A (55.5%), and vitamin D (57.8%) deficiencies being most relevant.
ConclusionsDuodenal switch is a very effective surgical procedure for treating morbidly obese patients because it allows for achieving a significant and sustained weight loss.Close lifetime monitoring is required in these patients because of the high prevalence of nutritional deficiencies during follow-up.
La obesidad mórbida (OM) es una enfermedad crónica multifactorial asociada a importantes complicaciones físicas y psicológicas que contribuyen a aumentar la morbimortalidad de los pacientes que la padecen1. En España, la OM está presente en un 0,3% de los hombres y un 0,9% en las mujeres y conlleva un gasto sanitario muy elevado2.
La cirugía bariátrica (CB) es un tratamiento eficaz a largo plazo en el tratamiento de la OM, reduciendo asimismo las comorbilidades asociadas3.
Dentro de la CB se engloban diferentes técnicas quirúrgicas4,5. Las técnicas mixtas que combinan restricción y malabsorción consiguen pérdidas de peso muy elevadas, pero también comportan efectos secundarios graves. Los déficit nutricionales son proporcionales a la disminución del área absortiva y a la pérdida de peso alcanzada6.
Presentamos la evolución ponderal de 128 pacientes obesos mórbidos sometidos a cirugía bariátrica mediante la técnica del cruce duodenal, así como las deficiencias nutricionales que surgieron tras la intervención.
Material y métodosSe analizaron los resultados del programa de CB del Hospital General Universitario de Albacete con la técnica del cruce duodenal.
Se recogieron los datos con el programa informático Cirbar, de la Sociedad Castellano-Manchega de Endocrinología, Nutrición y Diabetes (SCAMEND). Se registraron los datos de filiación y antropométricos, las comorbilidades asociadas a la obesidad previas a la cirugía y después de la misma, las complicaciones quirúrgicas y nutricionales.
Durante el período comprendido entre el mes de mayo de 1998 y enero de 2009 se sometieron a CB a un total de 128 pacientes obesos mórbidos de los que se ha podido obtener los datos completos del seguimiento postoperatorio. La técnica quirúrgica del CD consistente en gastrectomía tubular junto con by-pass biliopancreático7–10 fue realizada mediante laparotomía por el mismo equipo quirúrgico. Se realizó colecistectomía a 117 pacientes (91,4%). El control postoperatorio se llevó a cabo por el endocrinólogo y la dietista de la Unidad de Nutrición.
Se realizó un estudio estadístico descriptivo de los distintos parámetros antropométricos: peso (kg), índice masa corporal (IMC) (kg/m2), pérdida de peso (kg) y porcentaje del exceso de peso perdido (%EPP) durante el seguimiento postoperatorio. Los resultados se muestran en tablas de frecuencia o porcentaje y las medidas de tendencia central como media y desviación estándar (DS). En el caso de que alguna variable presentara una marcada asimetría, se utilizó como medida de tendencia central la mediana en el caso de una asimetría negativa y la media geométrica en el caso de una asimetría positiva11. Los análisis estadísticos se realizaron mediante el programa informático SPSS v.15.0 (SPSS Inc, Chicago, USA, 2007).
ResultadosSe presentan los datos de 94 mujeres (73,4%) y 34 hombres (26,5%) con una media de edad de 42,1±10,2 años (límites: 19-70). La mediana de seguimiento fue de 30 meses (rango intercuartílico: 18 meses).
El peso corporal de los pacientes previo a la intervención fue de 139,3±22,3kg (99-202) con un IMC preoperatorio de 52,9±7,7kg/m2 (40,7-78,5).
Las comorbilidades asociadas con mayor prevalencia fueron: hipertensión arterial, 60 pacientes (46,9%); esteatosis hepática, 52 (40,6%); síndrome de apnea obstructiva del sueño, 46 (35,9%); diabetes mellitus, 26 (20,3%); dislipemia, 26 (20,3%) y patología osteoarticular, 26 (20,3%).
Evolución ponderal de los pacientesLa pérdida de peso de los pacientes fue rápida en los primeros 18 meses tras la cirugía con un %EPP del 81,4±16,4% y un descenso del IMC hasta un valor de 30,8±5,2kg/m2 (n=104). En el seguimiento posterior la pérdida ponderal se ralentizó y alcanzó el nadir a los 30 meses con un %EPP del 82,1±16,8 (n=70), y un IMC de 30,2±4,3kg/m2. A partir de aquí, el IMC aumentó levemente, 32,2±3,9kg/m2 a los 48 meses (n=30) y tendió a estabilizarse en los pacientes en los que tenemos el seguimiento más prolongado (tabla 1). La representación gráfica de la evolución ponderal se muestra en la figura 1.
Evolución de los parámetros ponderales a lo largo del seguimiento postoperatorio
| Tiempo (meses) | Peso (kg) | IMC (kg/m2) | Pérdida de peso (kg) | %EPP |
| Preoperatorio (n=128) | 139,3±22,3 | 52,9±7,7 | ||
| 1 (n=127) | 125,9±20,5 | 47,8±7,2 | 13,4±5 | 18,8±6,8 |
| 3 (n=125) | 114,3±18,9 | 43,5±7 | 25,8±11,5 | 36,5±17,4 |
| 6 (n=118) | 98,9±17,2 | 37,7±7,9 | 42,8±17,3 | 59,3±21,4 |
| 12 (n=113) | 86,1±15,3 | 32,7±5,2 | 54,7±13,1 | 76,1±18,6 |
| 18 (n=104) | 81,6±15,9 | 30,8±5,2 | 58,9±15,1 | 81,4±16,4 |
| 24 (n=92) | 80,1±15,4 | 30,2±4,7 | 60,3±16 | 82,1±17,7 |
| 30 (n=70) | 79,2±14,7 | 30,2±4,3 | 60,8±15,8 | 82,1±16,8 |
| 36 (n=51) | 82±15,9 | 31,1±4,3 | 58,9±15,9 | 79,4±13,3 |
| 48 (n=30) | 85,5±16,4 | 32,2±3,9 | 57,8±17 | 75,4±11,3 |
| 60 (n=9) | 81,4±24,4 | 32,4±10,9 | 52,3±17,1 | 74,3±8,3 |
| 72 (n=4) | 78,5±34,4 | 32,3±3,7 | 58±25,3 | 75,1±8,5 |
IMC: índice de masa corporal; %EPP: porcentaje de exceso de peso perdido.
Se encontraron deficiencias nutricionales de vitamina A en 71 pacientes (55,5%), de vitamina D en 74 (57,8%), de hierro en 55 (42,9%) y de zinc en 49 (38,3%). Menos frecuentes fueron las deficiencias de vitaminas del grupo B y magnesio (tabla 2).
Deficiencias nutricionales tras la intervención quirúrgica
| Deficiencia | Número de pacientes | % de pacientes | Tiempo de aparición más frecuente |
| Vitamina D | 74 | 57,8% | 3-24 meses |
| Vitamina A | 71 | 55,5% | 3-6 meses |
| Hierro | 55 | 42,9% | 3-24 meses |
| Zinc | 49 | 38, 3% | 6-24 meses |
| Anemia | 25 | 19,5% | 3-24 meses |
| Otras vitaminas grupo B | 18 | 14,1% | 6-12 meses |
| Ácido fólico | 14 | 10,9% | 3-12 meses |
| Hipoalbuminemia | 8 | 6,2% | 6-12 meses |
| Alteración tiempo de INR | 6 | 4,9% | 3 meses |
| Vitamina E | 5 | 3,9% | 3-6 meses |
| Vitamina B12 | 5 | 3,9% | 12-36 meses |
| Magnesio | 4 | 3,1% | 6-36 meses |
INR: índice normalizado internacional para el tiempo de coagulación.
Los suplementos nutricionales administrados con el fin de corregir las deficiencias anteriores quedan resumidos en la tabla 3.
Suplementos administrados a los pacientes
| Suplemento | Número de pacientes (%) |
| Calcio y vitamina D | 124 (96,9%) |
| Preparado polivitamínico | 122 (95,3%) |
| Específicos (vitaminas A y E, calcitriol/calcifediol, potasio y sulfato de zinc) | 80 (62,5%) |
| Hierro | 45 (35,2%) |
| Ácido fólico | 12 (9,4%) |
| Vitamina B12 | 5 (3,9%) |
El cruce duodenal es una alternativa a la derivación biliopancreática (DBP) de Scopinaro et al12 en la que la gastrectomía distal es reemplazada por la gastrectomía tubular preservando así la función gástrica. Algunos autores la consideran la técnica de elección en el subgrupo de pacientes con IMC más elevado, con mayor asociación a comorbilidades y/o síndrome metabólico. En centros de referencia se consigue hasta un 70% de reducción del sobrepeso a largo plazo, con buena calidad de vida de los pacientes y desaparición o notable mejoría de las comorbilidades, lo que supone resultados mejores y más estables en el tiempo que otras técnicas quirúrgicas, todo ello sin estrictas limitaciones dietéticas y con una mortalidad baja13–16.
Los resultados publicados a corto plazo sobre una muestra de 118 pacientes sometidos a CD muestran una media de 25kg de peso perdidos en los tres primeros meses17. En una serie pequeña realizada en un solo centro, sobre 61 pacientes se obtiene una media de EPP del 84% a los 16 meses de la cirugía18. En estudios más extensos, sobre 701 pacientes con un IMC inicial medio de 52,8kg/m2, los resultados obtenidos a 36 meses fueron de un IMC medio de 31kg/m2 con un ligero ascenso en el grupo de pacientes con seguimiento más prolongado19. Estos resultados son similares a los obtenidos en los 104 pacientes de nuestra serie en los que tenemos un seguimiento tras cirugía comparable.
La CB induce cambios anatómicos y funcionales a nivel gastrointestinal que van a provocar una reducción de la ingesta alimentaria y/o una malabsorción de nutrientes que pueden comprometer el estado nutricional del paciente, dando lugar a malnutrición proteico-energética y/o a déficit selectivo de algunos micronutrientes20. Estas alteraciones nutricionales pueden estar presentes, en algunos casos, antes de la de la cirugía21,22. Para minimizar estas complicaciones, la práctica de la CB debe ser realizada en el seno de un equipo multidisciplinar que cuente con cirujanos experimentados y está sujeta a estrictas normas de selección de los pacientes y de seguimiento clínico a largo plazo23,24.
La técnica del CD, puede comprometer la absorción de grasas y de vitaminas liposolubles (A, D, E, K), hierro y calcio entre otros nutrientes y, además, puede afectar a la absorción proteica y producir desnutrición calórico-proteica hasta en el 3-5% de los casos24. Se ha descrito déficits de vitaminas A, K, D y de zinc en más del 50% de los pacientes a los 12 meses de la cirugía25, Estas cifras se incrementan progresivamente sugiriendo que a los cuatro años tras un cruce duodenal no se ha producido una situación de adaptación intestinal que permita mantener un equilibrio en la absorción de determinados micronutrientes26,27. Los resultados obtenidos en nuestra serie son similares.
Dolan et al15, en su estudio comparativo entre la DBP y el CD, encontraron hipoalbuminemia en el 18% de los casos, anemia en el 32%, ferropenia en el 23%, malabsorción de calcio en el 25% y casi el 50% de media de déficit de vitaminas A, D, E y K. Asimismo encontraron una deficiencia de zinc en el 10,8%, de selenio en el 14,5% y de magnesio en el 4,8%, sin diferencias significativas entre ambas técnicas. En nuestra serie, la hipoalbuminemia y la anemia resultan menos frecuentes, lo que podría atribuirse a la técnica quirúrgica (mayor longitud del asa común) y/o a un estrecho seguimiento postoperatorio por la unidad de nutrición clínica.
La CB mediante la técnica del CD consigue buenos resultados de pérdida de peso a medio plazo; aunque, la aparición progresiva de déficits nutricionales en más de la mitad de los pacientes, obliga a un seguimiento indefinido en la consulta de nutrición clínica para reforzar los nuevos hábitos alimentarios, promover la actividad física, prevenir y tratar los déficit nutricionales, diagnosticar complicaciones postoperatorias tardías y valorar la necesidad de corrección de las secuelas estéticas tras la pérdida masiva de peso como parte esencial en la recuperación de la calidad de vida y satisfacción del paciente.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.