INTRODUCCION
El carcinoma suprarrenal es una enfermedad poco frecuente (1-2 casos por millón de habitantes y año)1 con una historia natural agresiva (14 meses de supervivencia media tras el diagnóstico)2. Los factores que mejoran el pronóstico parecen ser el sexo femenino, el confinamiento del tumor a la glándula suprarrenal, la resección con intención curativa, un intervalo posquirúrgico libre de enfermedad superior a 12 meses y un diámetro tumoral mayor de 10 cm2-4. También se mencionan la edad superior a 40 años y la producción hormonal1.
Es dudoso que los tratamientos no quirúrgicos (mitotano, quimioterapia y radioterapia) sean efectivos para prolongar la supervivencia en la enfermedad metastásica5-7, y existe controversia sobre el uso postoperatorio del mitotano en la enfermedad no metastásica8-12.
Presentamos el caso de una mujer diagnosticada de carcinoma suprarenal funcionante a la que se le resecó totalmente el tumor (febrero de 1994) y que más de 4 años después (junio de 1998), sin haber recibido ningún otro tratamiento, permanece libre de enfermedad demostrable.
CASO CLINICO
Mujer de 40 años diagnosticada de hipertensión arterial hacía un año (tratamiento dietético) y con una bursitis olecraniana derecha infectada, que precisó drenaje, 3 meses antes. Consultó por amenorrea de instauración súbita 18 meses atrás y por hirsutismo progresivo desde esa fecha, asociado a alopecia frontoparietal. Refería, así mismo, cambios faciales tipo plétora, debilidad muscular proximal, lumbociatalgia izquierda, equimosis de mínimos traumatismos y humor depresivo. En los últimos 4 meses, se había sumado un síndrome poliúrico-polidípsico intenso, y una pérdida de 15 kg de peso.
En la exploración, la talla era de 170 cm, el peso de 63 kg, la presión arterial de 115/80 mmHg (repetidamente normal), y la glucemia capilar 4 h posdesayuno de 288 mg/dl; se apreciaban hirsutismo facial moderado con foliculitis y alopecia de patrón androgénico, facies cushingoide, estrías pálidas en el abdomen, distribución troncular del tejido adiposo y marcada atrofia muscular en las extremidades. No existía bocio ni galactorrea. La auscultación cardiopulmonar era normal. No se palparon masas abdominales. El signo de Lasègue izquierdo era positivo.
En la analítica elemental practicada, se objetivaron un hemograma normal, una glucemia plasmática basal de 236 mg/dl, Na, 140, y K, 4 mEq/l, enzimas hepáticas normales y HbA1c del 12,5% (valores normales [VN]: 6,2-9). El estudio hormonal demostró T4 libre, 1,20 ng/dl (VN: 0,9-1,9), T3 libre, 3,8 pg/ml (VN: 2,6-5,1), TSH, 0,79 µU/ml (VN: 0,25-4,22), FSH y LH indetectables, PRL de reposo, 4,5 ng/ml (VN hasta 20), testosterona libre, 13,7 pg/ml (VN hasta 3,6), y DHEA-sulfato, 10 µg/ml (VN hasta 4,3).
El cortisol libre en orina fue de 1.449 µg/24 h (VN 12-56) y el ritmo plasmático de cortisol, de 35-35 µg/dl. El cortisol a las 8 h de la mañana tras el test de Nugent fue de 35,5 µg/dl. El cortisol a las 8 h de la mañana del tercer día tras la supresión débil con dexametasona (0,5 mg cada 6 h, 48 h) fue de 32 µg/dl y la cortisoluria libre del segundo día fue de 1.575 µg/24 h. En el test de supresión fuerte con dexametasona (2 mg cada 6 h, 48 h), el cortisol a las 8 h de la mañana del tercer día fue de 44 µg/dl y la cortisoluria libre del segundo día fue de 1.898 µg/24 h. La concentración plasmática de ACTH era indetectable. Las catecolaminas libres en orina de 24 h no presentaron alteraciones: noradrenalina, 24,5 µg (VN: 12-85), y adrenalina, 3,5 µg (VN: 2-22).
En cuanto a las pruebas radiológicas, la placa simple de tórax era normal y la tomografía axial computarizada (TAC) abdominal evidenciaba una masa suprarrenal izquierda de 13 * 10 cm, de predominio sólido, con zonas interiores de necrosis y calcificaciones periféricas (fig. 1). La TAC de la columna vertebral puso de manifiesto una hernia discal L5-S1, y la gammagrafía ósea fue normal.
La paciente fue intervenida practicándosele una resección en bloque de la glándula suprarrenal y el riñón izquierdo por presun ta invasión de este último. En el estudio histopatológico, se encontró una tumoración de la corteza suprarrenal (inmunoperoxidasas: cromogranina negativa y vimentina positiva) de 14 * 13 * 8 cm (950 g); no se aislaron adenopatías metastásicas en la grasa perirrenal, y los vasos del hilio y el parénquima renal estaban libres de tumor.
Microscópicamente, la masa tumoral presentaba una extensa necrosis, amplias bandas de fibrosis, hipercromasia nuclear e invasión capsular; no se evidenció invasión vascular. No se realizó un análisis de citometría de flujo del ADN.
La evolución posquirúrgica de la paciente fue muy buena, con desaparición de la diabetes (persistió alteración de la tolerancia a los hidratos de carbono), regresión del hirsutismo facial y la alopecia, recuperación de ciclos menstruales regulares y del peso previo a la enfermedad, e instauración de una insuficiencia suprarrenal que persistió por espacio de 18 meses. Respecto a este último punto, a la paciente se le recomendó tratamiento ambulatorio con hidrocortisona oral (30 mg/día) tras el alta quirúrgica; 3 semanas después de la intervención el cortisol plasmático a las 8 h de la mañana era de 2 µg/dl (última dosis de hidrocortisona: 20 mg, por vía oral, 24 h antes) y la cortisoluria libre de 14 µg/24 h (con 20 mg de hidrocortisona el día de la recogida). Se asoció entonces fludrocortisona (200 µg/semana) al tratamiento por presiones arteriales inferiores a 100/60 mmHg. Un año después, con cortisol plasmático a las 8 h de la mañana de 15 µg/dl (condiciones de extracción similares a las referidas 3 semanas poscirugía), se retiró el mineralcorticoide y se inició una pauta de descenso del glucocorticoide, que culminó 6 meses más tarde con la suspensión definitiva.
En la actualidad (4 años y 4 meses después de la intervención), la paciente se encuentra asintomática, sus estudios hormonales son normales (cortisol a las 8 h de la mañana, 19 µg/dl, y ACTH, 40 pg/ml) y las pruebas de imagen son negativas (radiografía de tórax, TAC abdominal y gammagrafía ósea). El tratamiento de la hernia discal ha sido conservador hasta el momento.
MÉTODOS Y COMENTARIOS
La distinción entre tumores benignos y malignos de la corteza suprarrenal puede ser extremadamente difícil, pero la mayoría de los autores13-15 señalan ciertas características clínicas e histológicas como altamente indicativas de malignidad. Entre las primeras, la pérdida de peso y el síndrome general eran poco valorables en esta paciente, dada la diabetes secundaria concomitante; en cambio, la hiperproducción androgénica asociada al síndrome de Cushing, así como el tamaño y el peso del tumor, orientaban fuertemente hacia la malignidad.
De las características anatomopatológicas propias de los tumores adrenales malignos (patrón de crecimiento difuso, invasión capsular y/o vascular, necrosis, bandas fibrosas, índice mitótico y pleomorfismo), la paciente únicamente no presentaba invasión vascular. Puede darse, pues, por cierto el diagnóstico de carcinoma suprarrenal.
La evolución de este tipo de tumores suele ser rápidamente fatal, aunque se reconocen algunos factores con significación estadística en cuanto a un mejor pronóstico. Entre los mencionados en la introducción de esta nota clínica, la paciente cumple la totalidad, incluido un diámetro tumoral superior a los 10 cm. Este "paradójico" aumento de la supervivencia en presencia de carcinomas muy grandes ha sido referido por varios autores2,4, aunque no por la totalidad9, y ha sido relacionado con una menor agresividad biológica intrínseca de la neoplasia, de tal modo que se produciría un gran crecimiento local antes de la diseminación a distancia.
Aun con parámetros de buen pronóstico, la estadificación TNM (T2N0M0) del tumor de la paciente representa un grado II, con una supervivencia media de 24 meses y una supervivencia a los 5 años del 10%1.
Por esta razón (historia natural agresiva) se han investigado tratamientos complementarios a la cirugía, que es el único potencialmente curativo y de primera elección en la mayoría de los pacientes, incluso en muchos de los que presentan enfermedad metastásica al diagnóstico. La quimioterapia convencional5,16 y la radioterapia7 no han demostrado grandes beneficios en cuanto a la supervivencia en el cáncer corticosuprarrenal avanzado, aunque la respuesta es individual.
Por exclusión, más que por resultados concluyentes sobre la prolongación de la supervivencia, la quimioterapia con op'-DDD (mitotano), un fármaco adrenolítico que acelera el metabolismo hepático de los glucocorticoides exógenos17, es la opción generalmente admitida en el carcinoma metastásico6,18 (junto con la valoración de la exéresis quirúrgica de las metástasis únicas), pero su uso posquirúrgico en la enfermedad localizada está sujeto a debate.
Por una parte, su toxicidad neurológica y gastrointestinal no es despreciable, especialmente a dosis altas, resultando en ocasiones difícil distinguir los efectos secundarios directos del fármaco de los síntomas del hipocorticismo que genera. Por otra parte, no se han establecido pautas de idoneidad en lo que se refiere a la dosis y al período temporal de administración10.
Finalmente, la eficacia del mitotano no ha sido inequívocamente demostrada: algunos autores refieren un beneficio transitorio particularmente en cuanto al control de la hiperproducción hormonal9,18, y otros grupos describen un aumento en la supervivencia postoperatoria de los pacientes tratados respecto a los no tratados8, pero no todos los estudios respaldan esta última hipótesis11.
En febrero de 1994, tras la aparición unos meses antes en Cancer de un editorial12 en el que se desaconsejaba el tratamiento con mitotano del carcinoma suprarrenal localizado, nosotros decidimos no administrar el fármaco a la paciente. Su evolución clínica ha sido magnífica hasta la fecha, aunque la bibliografía recoge casos de "aparente curación" que recidivaron muchos años después de la cirugía3,8,18.
De todas formas, resulta esperanzador comunicar los pocos casos que se distinguen por su prolongada supervivencia, en espera de que nuevos estudios prospectivos (idealmente multicéntricos, dada la rareza del tumor) permitan establecer conclusiones sólidas sobre el debatido abordaje terapéutico posquirúrgico del carcinoma suprarrenal localizado.