El carcinoma de células escamosas (CCE) del tiroides es una enfermedad poco frecuente, ya que no existe epitelio escamoso en la glándula tiroidea normal. Tiene una incidencia del 0,7-3% y hay menos de 50 casos descritos. El carcinoma papilar de tiroides (CPT) asociado al CCE constituye un tumor excepcional de la glándula tiroidea y muestra características fenotípicas e inmunológicas de ambos componentes en la misma lesión1. Presentamos el caso de una paciente que presentó CPT asociado al CCE del tiroides.
Se trata de una mujer de 62 años diagnosticada de hipotiroidismo primario en tratamiento con levotiroxina 150 mcg/día, que consultó por una tumoración en la región cervical anterior asociada a disfonía, disfagia y disnea. La radiografía de tórax mostró una masa endotorácica que desviaba la tráquea hacia la derecha. La ecografía cervical describió glándula tiroidea irregular y aumentada de tamaño a expensas del lóbulo izquierdo y una adenopatía de 18mm con áreas quísticas en la cadena laterocervical izquierda. La tomografía computarizada (TC) mostró una masa tiroidea heterogénea de 6,5×5×6,5cm que afectaba el lóbulo tiroideo izquierdo y parcialmente el derecho, infiltraba el esófago y la tráquea, disminuyendo su luz hasta 9mm, y erosionaba los cartílagos cricoideo y tiroideo. También se detectaron múltiples adenopatías cervicales izquierdas de hasta 20mm de diámetro. La fibrobroncoscopia mostró una parálisis de la cuerda vocal izquierda, paresia de la derecha y estenosis fija extrínseca de la vía aérea. La PAAF de la adenopatía mostró una celularidad tumoral compatible con carcinoma.
Tras estos resultados se realizó tiroidectomía y laringectomía total, esofagectomía cervical, vaciamiento cervical funcional bilateral, resección de 2 anillos traqueales y de una porción de la vena yugular interna izquierda por infiltración macroscópica. Se realizó un traqueostoma al nivel superior del esternón.
El estudio anatomopatológico evidenció un CPT variante folicular de células altas, con áreas de carcinoma epidermoide poco diferenciado, que infiltraba la laringe, el esófago y la musculatura prelaríngea, con invasión vascular y perineural y márgenes quirúrgicos libres de tumor (estadio pT4), asociado a tiroiditis crónica. Había también metástasis en 6 ganglios del vaciamiento cervical izquierdo. El análisis inmunohistoquímico mostró positividad del tumor tiroideo para CK19, tiroglobulina, factor de transcripción tiroideo-1 (TTF-1) y MIB-1. La zona compatible con carcinoma epidermoide mostró positividad para CK19, CD10 y CK5/6 (fig. 1).
A. Tumor tiroideo con patrón bifásico de carcinoma papilar (CP) y carcinoma escamoso (CE). A la izquierda se advierte un patrón folicular del CP y a la derecha un patrón sólido del CE (×20). B. La misma imagen de (A) a mayor aumento (×20). C. Patrón folicular del carcinoma papilar. D y E. Zonas de diferenciación escamosa atípica. F. Fuerte positividad inmunohistoquímica para la citoqueratina 19 tanto en las áreas de CP como de CE.
Ocho semanas tras la cirugía se administró 104mCi de 131I. El rastreo posterior mostró acumulación del trazador en la región torácica izquierda. Posteriormente inició tratamiento supresor con levotiroxina 200mcg/día.
La TC de control mostró progresión de la enfermedad con crecimiento de la masa cervical: se extendía desde el traqueostoma hasta el hioides invadiendo la lengua, con trombosis de la yugular interna, conglomerado adenopático submentoniano, submandibular y en el triángulo cervical posterior y nódulos pulmonares milimétricos bilaterales en probable relación con metástasis. En ese momento la analítica era TSH 0,02μUI/ml (0,465-4,68), T4 libre 1,68ng/dl (0,78-2,19), tiroglobulina <0,5ng/ml, anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosomales negativos.
Tras evidenciar la progresión de la enfermedad inició quimioterapia con cisplatino 75mg/m2 y 5-fluoracilo 1.000mg/m2 cada 21 días. Recibió 4 ciclos sin respuesta. La paciente presentó disfagia absoluta y se colocó yeyunostomía para alimentación. Ocho meses después del diagnóstico la paciente falleció.
Cuando el CCE se encuentra en la glándula tiroidea es importante descartar la posibilidad de que el tumor represente una enfermedad metastásica o invasión de una estructura local. Para ello es necesario realizar radiografía de tórax, laringoscopia, broncoscopia y esofagoscopia. La presencia de remanentes embriológicos del conducto tirogloso, del último arco branquial o del epitelio tímico podría explicar la presencia de células escamosas en la glándula tiroidea2. También se ha sugerido que la metaplasia escamosa que ocurre en el epitelio folicular por la inflamación crónica de la glándula tiroidea facilita el desarrollo del CCE en el epitelio afectado2.
Se han descrito asociaciones del CCE de la glándula tiroidea con otras enfermedades tiroideas como la tiroiditis de Hashimoto3, el CPT4, el carcinoma folicular5 y el carcinoma anaplásico6.
La edad media al diagnóstico de los pacientes con CCE es entre la quinta y la sexta década, pero puede presentarse a cualquier edad. La mayoría de los casos descritos son en mujeres7. Los pacientes suelen presentar una masa en la región cervical de rápido crecimiento, síntomas obstructivos y disfonía. La metástasis linfática y la invasión de las estructuras locales como la tráquea o el esófago son frecuentes al diagnóstico. Clínicamente es imposible diferenciar el CCE del carcinoma anaplásico tiroideo. La PAAF es importante para el diagnóstico, pero es preciso el estudio de la pieza quirúrgica. El diagnóstico definitivo del CCE es crucial debido a que el tratamiento y el pronóstico difieren de los otros tipos de neoplasias tiroideas. De acuerdo con la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, el CCE de la glándula tiroides es un tumor maligno compuesto totalmente por células con diferenciación escamosa, y para su diagnóstico debe excluirse la posibilidad de una metástasis o de invasión directa desde un órgano adyacente8. En la inmunohistoquímica el CCE tiroideo presenta positividad para la citoqueratina, pero no para la tiroglobulina.
Las opciones de tratamiento son limitadas. El tratamiento quirúrgico aislado, la quimioterapia o la radioterapia en monoterapia son ineficaces7 debido a que existe una alta probabilidad de recurrencia e invasión local. La única opción de supervivencia es la cirugía extensa que elimine todo el tejido tumoral, con bordes quirúrgicos limpios. Esto es posible si el diagnóstico se realiza en estadios tempranos. En estadios avanzados la infiltración del CCE hace prácticamente imposible la resección total del tejido tumoral7.
Respecto al tratamiento adyuvante la administración de 131I no es útil porque las células escamosas no tienen diferenciación folicular y no atrapan yodo. Se ha descrito que el tratamiento combinado con cirugía y radioterapia postoperatoria disminuye la recurrencia local, y algunos pacientes tratados bajo este esquema han presentado una supervivencia mayor9. Otras opciones de tratamiento incluyen la combinación de cirugía con radioterapia y quimioterapia postoperatoria. Se recomienda esta opción debido a que disminuye la recurrencia de enfermedad local. Se han realizado varios ensayos clínicos utilizando adriamicina, bleomicina, cisplatino, vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida sin encontrar ventaja entre ellas7. Los carcinomas escamosos de tiroides pueden presentar polisomías del gen EGFR y expresión aumentada de la proteína EGFR, lo cual podría constituir una diana terapéutica10. El CCE del tiroides es un tumor de mal pronóstico con un curso agresivo similar al carcinoma tiroideo anaplásico. La media de supervivencia es menor de un año y la causa de muerte suele ser secundaria a la invasión directa o compresión de la tráquea2,7.