Los carcinomas tiroideos son la patología más frecuente de entre las enfermedades malignas endocrinológicas. Es una enfermedad tan prevalente como el mieloma múltiple, 2 veces más frecuente que la enfermedad de Hodgkin y comparable a la del cáncer de esófago, laringe, boca y cérvix uterino.
Las variantes del carcinoma diferenciado de tiroides, papilar, folicular y de células de Hürthle, son las más frecuentes y generalmente tienen un buen pronóstico. Con un diagnóstico precoz, tratamiento y seguimiento adecuado, se consiguen niveles de supervivencia muy altos.
A pesar del gran número de publicaciones dedicadas a la patología maligna de la glándula tiroides, existen innumerables aspectos de controversia en la conducta a seguir ante un paciente con la sospecha o con diagnóstico establecido de la enfermedad1.
La cirugía es considerada el tratamiento de elección del carcinoma tiroideo. Para pacientes diagnosticados mediante la citología, el procedimiento de elección será la tiroidectomía total o casi total, realizada por un cirujano experimentado1. El beneficio de este tipo de cirugía, además de una menor recurrencia, es el poder hacer el seguimiento del paciente, con rastreos corporales con I131 y determinaciones de las concentraciones de tiroglobulina2.
El tratamiento ablativo de los restos tiroideos posquirúrgicos, realizado con I131, es usado como adyuvante de la cirugía, ya que ha sido asociado a un incremento de la supervivencia, particularmente en los casos de metástasis yodocaptantes3.
El rastreo corporal total con I131 (RCT-I131) es la modalidad de imagen con mayor precisión diagnóstica en el estudio de las metástasis y recidiva del carcinoma diferenciado de tiroides, a través de la adquisición de imágenes del cuerpo entero.
A pesar de su alta especificidad, mayor del 90%, con cierta frecuencia es posible encontrarse con rastreos que muestran captación de I131 en ausencia de tejido tiroideo residual o metástasis, pudiendo corresponder a captación debida a otros tumores benignos o malignos de origen no tiroideo, eliminación vesicular4, infecciones o lesiones inflamatorias5, entre otros. Algunas condiciones fisiológicas, como presencia de secreciones corporales y captación visceral específica, pueden también simular falsos positivos en el rastreo con I131, llevando a un diagnóstico incorrecto2.
Nuestro objetivo es dar a conocer un caso de captación de I131 en un proceso pulmonar de origen inflamatorio/infeccioso en un paciente portador de carcinoma diferenciado de tiroides, simulando la existencia de metástasis pulmonares.
Se trata de paciente mujer, de 60 años, con diagnóstico de carcinoma papilar oculto, de tipo esclerosante, tratado con tiroidectomía total en el año 2007 y posteriormente con dosis ablativa con I131, evolucionando satisfactoriamente, en tratamiento sustitutivo con levotiroxina 125mcg/d, mostrando supresión de las concentraciones de tiroglobulina y RCT-I131 positivo únicamente a nivel de lecho tiroideo. En una resonancia magnética (RM), realizada por dolor dorsal alto, no se apreciaban imágenes nodulares claras en parénquima pulmonar, pero sí una adenopatía axilar derecha de alrededor de 10mm, además de cambios degenerativos discales. Sin embargo, en la tomografía computarizada (TC) de tórax se describían adenopatías axilares derechas de 12–6mm. En campos pulmonares se describía la existencia de múltiples infiltrados nodulillares situados a nivel del lóbulo superior izquierdo, lóbulo medio y ambos campos inferiores (fig. 1).
Ante la presencia de dichos hallazgos se mantuvieron controles evolutivos. Se realizó nuevo rastreo de toda la superficie corporal tras la administración de 6mCi de I131, el cual mostró depósito del trazador en lecho tiroideo, si bien muy disminuido en intensidad con respecto al estudio anterior. Asimismo, se apreciaba un depósito difuso y no bien definido en ambas bases pulmonares, aunque más focalizado en la base pulmonar derecha. Las concentraciones de tiroglobulina continuaban siendo indetectables con anticuerpos (AC) antitiroglobulina también negativos.
Al persistir el depósito en lecho tiroideo y bases pulmonares y considerando que se trata de una variante esclerosante, cuya evolución suele ser tórpida, se decidió administrar nueva dosis de I131 (150mCi) y repetir la imagen de cuerpo entero, la cual mostró captación bibasal pulmonar más intensa que en el rastreo previo (fig. 2).
La paciente aportó una nueva TC realizada un año más tarde, la cual continuó mostrando hallazgos compatibles con enfermedad difusa inflamatoria/infecciosa de pequeña vía aérea, no habiendo recibido tratamiento para tal proceso dada la ausencia de alteraciones analíticas y la ausencia de sintomatología respiratoria.
Finalmente, y transcurrido un año, en un nuevo RCT-I131 se objetivó desaparición de la captación a nivel del lecho tiroideo, persistiendo, sin cambios, captación en ambas bases pulmonares y, dado que las concentraciones de tiroglobulina continuaban siendo indetectables con Ac antitiroglobulina negativos, se atribuyó a dicho hallazgo pulmonar un carácter inflamatorio, siendo el diagnóstico de sospecha de neumonía intersticial no específica descartándose afectación secundaria a su proceso neoplásico tiroideo.
Para abordar el tema vale la pena revisar ciertos conceptos que permitan la comprensión de la situación clínica planteada. Por lo tanto, revisaremos de forma breve algunos de ellos.
El RCT-I131 es una exploración habitualmente utilizada para realizar el seguimiento de pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides postiroidectomía.
La presencia de transportadores sodioyodo en la cara basolateral de las células foliculares son los responsables del transporte activo del yodo, su organificación y retención6. Esto representa la base para la investigación de las alteraciones tiroideas y para la ablación glandular con I131.
Esta técnica posee una alta sensibilidad para la detección de tejido tiroideo. Sin embargo, dado que es dependiente de la presencia de transportadores de sodioyodo, es posible encontrar captación positiva en tejidos que expresan dichos transportadores6. Captaciones fisiológicas pueden ocurrir en glándulas salivares, estómago y mucosa gástrica ectópica, así como tejido mamario.
La interpretación de un RCT-I131 positivo debe ser realizada con extrema prudencia en cualquier paciente asintomático y con concentraciones indetectables de tiroglobulina2.
A la hora de interpretar el resultado del rastreo corporal revierte gran importancia valorarlo en el contexto clínico del paciente, de las concentraciones de tiroglobulina y Ac antitiroglobulina y de los datos aportados por otros métodos de imagen1.
Para incrementar la sensibilidad de la prueba es necesario administrar dosis altas de I131, lo cual reduce, de manera directa, el grado de especificidad de la prueba2.
Varios autores han descrito falsos positivos a nivel pulmonar7, como por ejemplo: carcinoma broncogénico, bronquiectasias8, infección por microbacterias o enfermedad pulmonar intersticial3, los cuales han conllevado, en algunos casos a una terapia inapropiada con I131 por la sospecha de metástasis de origen tiroideo9,10.
Para concluir, tal como lo describen Bakheet et al, una captación pulmonar del I131, junto con concentraciones de tiroglobulina normales, debe ser considerado en primera instancia como un falso positivo debido a enfermedad pulmonar inflamatoria/infecciosa antes de hacer el diagnóstico de metástasis de origen tiroideo8.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.