El componente intratorácico y la recidiva posquirúrgica son dos factores de riesgo para desarrollar complicaciones posquirúrgicas1–4. Por ello, los bocios que a su vez son intratorácicos y recidivados son de alto riesgo quirúrgico5. El objetivo es analizar los resultados de la cirugía (necesidad de esternotomía y morbilidad) en los pacientes con bocio multinodular intratorácico recidivado intervenidos en una unidad de cirugía endocrinológica.
Se ha revisado, de manera retrospectiva (1980-2003), a los pacientes con bocio multinodular que cumplian los siguientes criterios: a) componente intratorácico según la definición de Dahan et al6 (bocio que en posición operatoria tiene su borde inferior al menos 3 cm por debajo del manubrio esternal), y b) haber tenido una cirugía tiroidea resectiva previa. Se utiliza como grupos de control a los pacientes intervenidos en el mismo período: grupo I: bocio intratorácico primario sometido a tiroidectomía total; grupo II: bocio primario no intratorácico sometido a tiroidectomía total. Se aplicaron las pruebas estadísticas de la χ2, de Fisher, de la t de Student y de Wilcoxon.
Doce pacientes cumplían los criterios de selección. En 8 (66%) casos la cirugía previa fue por un nódulo tiroideo y en los 4 restantes, por bocio multinodular unilateral. En 4 se había realizado una hemitiroidectomía y en 8, una tiroidectomía subtotal unilateral. Respecto a los grupos de control, el bocio intratorácico recidivado se caracteriza por presentarse en pacientes más añosos y por una mayor incidencia de clínica compresiva (tabla 1). Todos los pacientes fueron intervenidos para completar la tiroidectomía. La indicación fue, en el 83% (n = 10), por sintomatología compresiva, y en los 2 casos restantes, en uno por sospecha de malignidad y en otro por desplazamiento-compresión traqueal. Para la intubación orotraqueal, en este último caso, debido al estrechamiento traqueal, se indicó directamente la intubación con control de fibrobroncoscopia (tabla 1). El abordaje fue cervical, si bien en uno de ellos fue preciso realizar una esternotomía.
Características del bocio intratorácico recidivado en comparación con los dos grupos de control
| Bocio intratorácico recidivado (n = 12) | Control I: bocio primario intratorácico (n = 191) | pa | Control II: bocio primario no intratorácico (n = 218) | pb | |
| Perfil clínico | |||||
| Edad media (años) | 63 ± 12 | 56 ±13 | 0,032 | 47 ±14 | 0,000 |
| Varones | 0 | 28 (15%) | 0,3188 | 13 (6%) | 0,8190 |
| Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea | 1 (8%) | 9 (5%) | 0,9003 | 17 (8%) | 0,6278 |
| Residencia en zona bociógena | 3 (25%) | 47 (25%) | 0,9756 | 42 (19%) | 0,6259 |
| Tiempo de evolución (meses) | 114 ±87 | 137 ± 128 | 0,676 | 79 ± 103 | 0,011 |
| Asintomático | 2 (17%) | 69 (36%) | 0,2896 | 136 (62%) | 0,0044 |
| Hipertiroidismo | 0 | 40 (21%) | 0,1630 | 52 (24%) | 0,1167 |
| Síndromes compresivos | 10 (83%) | 93 (49%) | 0,0423 | 26 (12%) | 0,0000 |
| Hallazgos intraoperatorios | |||||
| Dificultad de intubación | 1 (8%) | 24 (13%) | 0,3971 | 3 (1%) | 0,3694 |
| Utilización de fibrobroncoscopio | 1 (8%) | 7 (4%) | 0,9669 | 0 | 0,0436 |
| Estereotomía | 1 (8%) | 6 (3%) | 0,8882 | 0 | 0,0436 |
| Tiempo quirúrgico (min) | 117 ±40 | 117 ±38 | 0,991 | 107 ± 35 | 0,000 |
| Morbimortalidad posquirúrgica | |||||
| Total de complicaciones | 3 (25%) | 59 (31%) | 0,6674 | 49 (23%) | 0,8388 |
| Hipoparatiroidismo transitorio | 2 (17%) | 31 (16%) | 0,9683 | 38 (17%) | 0,9544 |
| Lesión recurrencial transitoria | 1 (8%) | 27 (14%) | 0,8935 | 23 (11%) | 0,8068 |
| Lesión de nervio laríngeo superior | 0 | 3 (2%) | 0,3368 | 5 (2%) | 0,821 |
| Hipoparatiroidismo definitivo | 0 | 1 (0,5%) | 0,0609 | 2 (1%) | 0,6773 |
| Lesión recurrencial definitiva | 0 | 2 (1%) | 0,2500 | 2 (1%) | 0,611 |
| Traqueotomía | 0 | 1 (0,5%) | 0,069 | 2 (1%) | 0,8853 |
| Complicaciones locales | 1 (8%) | 4 (2%) | 0,6947 | 3 (1,4%) | 0,472 |
| Hemorragia | 1 (8%) | 2 (1%) | 2 (1%) | ||
| Infección | 0 | 2 (1%) | 1 (0,5%) | ||
| Seroma | 0 | 0 | 0 | ||
| Complicaciones sistémicas | 0 | 1 (1%) | 0,064 | 2 (1%) | 0,8853 |
| Mortalidad perioperatoria | 0 | 0 | − | 0 | − |
| Hallazgos histológicos | |||||
| Peso del bocio extirpado (g) | 177 ± 107 | 171± 134 | 0,560 | 65 ± 43 | 0,000 |
| Carcinoma asociado | 3 (25%) | 11 (6%) | 0,0104 | 29 (13%) | 0,2543 |
Los datos se presentan como media ± desviación estándar o n (%).
La morbilidad fue del 25% (n = 3), similar a ambos grupos de control, entre las que destacan una lesión recurrencial y dos hipoparatiroidismos, en los 3 casos transitorios. Se presentó una hemorragia cervical que precisó drenaje urgente. En todos los casos la clínica preoperatoria remitió. Tres (25%) pacientes asociaban un microcarcinoma papilar. Actualmente, tras un seguimiento medio de 66 ± 75 meses, todos están asintomáticos (tabla 1).
El bocio intratorácico recidivado que se interviene se caracteriza por ser un bocio evolucionado con clínica compresiva2. Esta larga evolución se debe, en parte, a los propios profesionales sanitarios que tardamos en decidir su indicación quirúrgica dado su potencial riesgo1. En cuanto a la cirugía, el primer problema se plantea a la hora de iniciar la intubación orotraqueal7. Así, en nuestra serie fue preciso realizar una intubación bajo control de fibrobroncoscopia, y todos los pacientes fueron manejados por anestesistas experimentados, lo cual redujo la incidencia de complicaciones durante este proceso. En cuanto al abordaje, en unidades de cirugía endocrinológica la gran mayoría se extirpa vía cervical5, con lo que se reduce mucho la necesidad de esternotomía. La técnica de elección es completar la tiroidectomía8. No se debe volver a realizar técnicas resectivas parciales para evitar nuevas recidivas, sobre todo en pacientes jóvenes2,9,10. Así, a los 10 años las tasas de recidivas pueden superar el 10-15%, dependiendo de la técnica9.
En cuanto a la morbilidad, se han presentado sólo complicaciones posquirúrgicas transitorias. Lo cual es un dato más a favor de que este tipo de cirugía de alto riesgo deben realizarla cirujanos experimentados1. En este sentido, Hsu et al5 presentan una serie de 234 bocios multinodulares intratorácicos recidivados y concluyen que aunque aumenta el riesgo, en centros experimentados puede realizarse con baja incidencia de morbilidad y sin necesidad de esternotomía. Es importante indicar que en 4 de nuestros pacientes la cirugía previa era una hemitiroidectomía, y en estos casos la ausencia de cirugía previa en dicho lóbulo facilita la reintervención y limita la morbilidad9.
En conclusión, a pesar de la limitación que supone el escaso número de pacientes del estudio, podemos decir que los pacientes con bocio intratorácico recidivado que se intervienen están muy evolucionados, con una alta incidencia de clínica compresiva severa. La cirugía es una buena opción terapéutica si la realizan cirujanos con experiencia en cirugía endocrinológica, en la mayoría de los casos vía cervical, con baja morbilidad y remisión de la sintomatología. Estos pacientes deberían ser intervenidos más precozmente y evitar el desarrollo de bocios intratorácicos grandes.