Sr. Director:
Ante la alerta dada recientemente por Enríquez Acosta y Matas Cascos1 sobre posible alteración de la biodisponibilidad del preparado de levotiroxina (L-T4) Levothroid® con su exposición de un caso que presentó marcada modificación de las concentraciones plasmáticas de hormonas tiroideas tomando una misma dosis tragada o disuelta en agua, se decidió revisar las historias de los pacientes incluidos en nuestro estudio previo2 para evaluar posibles cambios en la actividad biológica de Levothroid® tras el problema ya descrito, según los cambios en las concentraciones plasmáticas de hormonas y/o dosificación del preparado.
De los 207 pacientes del estudio inicial, se excluyeron 15 por los siguientes motivos: 2 fallecidos (uno por diseminación de carcinoma medular y otro sin relación con su patología tiroidea), 2 pacientes con bocio normofuncionante en que se decidió tratamiento quirúrgico, 9 que no volvieron a revisiones posteriores, uno por deficiente adhesión al tratamiento y uno al comprobarse que su inclusión en el estudio inicial había sido errónea (no se hallaba previamente con dosis estable de L-T4).
En los 192 pacientes restantes, se revisaron la existencia de síntomas de disfunción tiroidea, dosis de L-T4 y concentraciones plasmáticas de T4 libre y TSH entre los años 1995 y 1998, excluyendo el tiempo de alteración en la biodisponibilidad del fármaco, descrito previamente. Para descartar posibles efectos de la variación de peso sobre la dosificación o las concentraciones hormonales, dado el largo plazo del estudio, la dosis se expresó en µ g/kg, si bien no se encontraron cambios significativos en el peso o en las dosis a lo largo del mismo. No se encontraron diferencias significativas en la presencia de síntomas. El resto de resultados se exponen en la tabla 1.
Las únicas diferencias significativas (p < 0,05) encontradas fueron las concentraciones plasmáticas de T4 libre y TSH en 1997 respecto a los años 1995 y 1998, posiblemente debidas a la mayor dosificación (aunque la diferencia en dosis/kg no fue significativa).
No fue preciso modificar la dosis inicial en 121 pacientes, mientras que en 42 casos se aumentó y en 30 se disminuyó, en función del estado clínico y analítico, sin que se detectasen otras situaciones que pudieran justificar estas variaciones, salvo un caso en que se observó discreto aumento de TSH al realizarse un tratamiento concomitante con suplementos de hierro. Dado que las variaciones en general han sido pequeñas y sin relevancia clínica, probablemente sean atribuibles a una variabilidad biológica normal, o bien a cambios en la adhesión al tratamiento, más que a modificaciones en las características del preparado que aparentemente han vuelto a la "normalidad". Sin embargo, las observaciones de Enríquez Acosta1,3 recuerdan la necesidad de mantener la vigilancia en los pacientes que precisen dosis inesperadamente elevadas, o bien presenten cambios bruscos en las concentraciones hormonales con una misma dosis sin que exista mal cumplimiento del tratamiento u otra causa aparente y, antes de indicar un cambio de dosis potencialmente peligroso, comprobar la acción de esa dosis
disuelta en agua o masticada. En la ficha técnica del producto4, no se hace ninguna mención al modo de tomar los comprimidos que, por su pequeño tamaño, los pacientes suelen tragar sin masticar (se preguntó al respecto a 25 pacientes al azar y sólo uno reconoció masticar los comprimidos previamente).
Lógicamente, de forma espontánea, un paciente tomará el fármaco siempre de la misma manera, salvo que se le haga otra indicación, por lo que mientras no se vuelvan a producir modificaciones en la composición del fármaco el ajuste de dosis no supondrá habitualmente mayores problemas en la práctica clínica.