La enfermedad renal crónica es una afección pandémica que demanda para su atención recursos humanos especializados, infraestructura y una inversión financiera mayor. Los pacientes en programas de diálisis presentan morbilidad incrementada al ser comparados con población no renal, lo cual está relacionado directamente con la causa de la enfermedad renal primaria y los trastornos asociados entre los que destacan anemia, desnutrición, neuropatía, ateroesclerosis, neuropatía, trastornos del metabolismo óseo mineral y cardiopatía, que se conjugan y finalizan en un desenlace cardiovascular generando alta mortalidad en los programas de diálisis. La república mexicana es uno de los países con mayor número de pacientes en tratamiento de diálisis peritoneal y el Hospital General Regional No. 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social es uno de los centros con mayor número de pacientes en las diferentes terapias. Demostrar los resultados de 10 años de trabajo asistencial y administrativo de un Servicio de Nefrología brinda la oportunidad de replantear las estrategias establecidas para la mejora continua, optimizar recursos y mejorar la calidad de la atención. Los resultados son un ejemplo a seguir por unidades pequeñas o en desarrollo, lo que podría resultar en un beneficio de los usuarios.
Chronic kidney disease is a pandemic disease, requiring specialized human resources, infrastructure and greater financial investment. Patients in dialysis programs have higher morbidity compared with the non-renal population, which is directly related to the primary renal disease and associated disorders, including anemia, malnutrition, neuropathy, atherosclerosis, mineral and bone disorders and heart disease. These disorders interact and lead to cardiovascular events, generating high mortality in dialysis programs.
Mexico is one of the countries with the highest number of patients on peritoneal dialysis. The publicly-funded Regional General Hospital No. 25 is one of the centers with the largest number of patients receiving distinct therapies. Analysis of the 10-year results of the clinical and administrative work of the Nephrology Service provided an opportunity to rethink the strategies in place for continuous improvement and to optimize resources and improve the quality of care. The results serve as an example to small or developing units, which could result in a benefit for users.
La enfermedad renal crónica se ha convertido en una afección pandémica que demanda un número mayor de recursos humanos especializados, una inversión financiera e infraestructura suficientes que permitan llevar a cabo programas sustentables, así como insumos de vanguardia para brindar atención integral y de calidad. Los pacientes en programas de diálisis presentan morbilidad incrementada al ser comparados con población sin enfermedad renal, lo cual está relacionado en gran parte y de manera directa con la causa etiológica y los trastornos asociados entre los que destacan anemia, desnutrición, neuropatía, ateroesclerosis, neuropatía y cardiopatía, los cuales consecuentemente, además, generan alta mortalidad en los programas de diálisis1,2.
En México el método dialítico mayormente empleado es la modalidad peritoneal (60%); es este uno de los países latinoamericanos que realiza el mayor número de procedimientos dialíticos y en el mundo representa alrededor del 25% de toda la población en diálisis peritoneal (DP)3.
El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) atiende al 80% de los pacientes en tratamientos de diálisis en México, cuenta con 164 hospitales generales de segundo nivel que tienen programas de diálisis y solo con alrededor de 250 nefrólogos4.
El costo económico que representan los programas de diálisis probablemente no ha sido cuantificado con certeza, lo cual queda pendiente como un reto para los sistemas públicos de salud5.
El área de diálisis del Hospital General Regional No. 25 del IMSS inició el trabajo asistencial en el año 1982 y desde entonces ha evolucionado favorablemente en infraestructura y organización6 (tabla 1).
Evolución organizacional del servicio 1982-2011
| Año | Camas | Número de pacientes | Procedimientos/cambios realizados |
| 1982 | 2 | 19 | DPI con catéter rígido |
| 1984 | 4 | 50 | DPI con catéter rígido y de silastic |
| 1987 | 6 | 80 | Se inicia el entrenamiento a Enfermería en diálisis |
| 1988 | 14 | 120 | Se inicia hemodiálisis con 4 máquinas |
| 1992 | 14 | 150 | Se realiza el primer trasplante renal |
| 2003 | 14 | 180 | Se amplía hemodiálisis a 6 máquinasSe crea una área específica para la capacitación de pacientes y familiares para DPCA y DPA |
| 2004 | 18 | 250 | Se implementa la consulta médica externa de HemodiálisisSe inicia el programa de DPADesparece el programa de DPI |
| 2008 | 18 | 500 | Se inicia DPIA con 2 máquinas Home Choice y después con 6 Pd Pacífica, se realizan alrededor de 1.700 sesiones anuales |
| 2010 | 18 | 750 | Se amplía hemodiálisis a 10 máquinas |
| 2011 | 18 | 790 | Se otorgan 10.500 consultas anuales de Nefrología, se realizan 6.500 sesiones de hemodiálisis y se atiende a 97 trasplantados |
Demostrar la productividad asistencial y administrativa en un período de 10 años de un servicio de diálisis de México.
Material y métodosEstudio retrospectivo de 10 años (de 2002 a 2011) que identifica el número de pacientes por año y la modalidad dialítica, las variables demográficas generales, las transfusiones sanguíneas, el porcentaje de conversión en las diferentes terapias dialíticas, las principales causas de ingreso y de egreso hospitalario, el porcentaje de pacientes que rechazan la terapia dialítica y la mortalidad general por programa. En DP se estima la frecuencia de infección peritoneal (índice mes/paciente), los principales agentes causales y la sensibilidad antimicrobiana, la relación de peritonitis con el cambio de línea de transferencia por cambio de proveedor de insumos para DP, la implantación del acceso peritoneal crónico, el porcentaje de recolocación y la técnica quirúrgica empleada; en hemodiálisis (HD), el número de pacientes por año y el número de sesiones otorgadas, el tipo de acceso vascular, la frecuencia de infección del acceso vascular, la prevalencia de infección por virus de hepatitis B (IVHB), C (IVHC) y por el virus de inmunodeficiencia humana (IVIH).
ResultadosDe enero del año 2002 a octubre del 2011 ingresaron 6.052 pacientes a terapias de diálisis, 4.648 a DP (77%) y 1.404 a HD (23%) y se realizaron 97 trasplantes renales (fig. 1). Se identificaron 3.107 masculinos (51,3%) y 2.945 femeninos (48,7%), 60% diabéticos; la edad promedio fue 62 años (rng: 18 a 81).
Las principales causas de ingreso fueron la insuficiencia renal crónica (42%), la disfunción del acceso peritoneal (23%), la peritonitis (13%), la infección del acceso vascular (10%), las complicaciones del injerto renal (7%), la enfermedad renal hipertensiva (3%), el lupus eritematoso sistémico (1%), la hipertensión esencial (0,4%) y la uropatía obstructiva (0,4%).
Se colocaron 2.036 catéteres peritoneales tipo Tenckhoff, 1.876 (92,1%, 203 de promedio anual) con técnica percutánea dirigida con guía de alambre y 160 (7,9%) con técnica quirúrgica convencional; se recolocaron 568 (27%), promedio anual de 56; la supervivencia para los implantados percutáneos y quirúrgicos a los 3, 6 y 12 meses fue de 100 y 67%, 97 y 58%, 95 y 42%, respectivamente (fig. 2). Sesenta y ocho pacientes (1,2%) rechazaron el tratamiento dialítico y fueron enviados a su domicilio con manejo conservador y atención médica domiciliaria. La estancia hospitalaria inicial fue de 4 días y la actual de 2. El porcentaje de conversión anual de pacientes de DPCA a HD fue del 1,85% y a DPA 1,5%; de HD a DPCA del 0,32%.
La frecuencia de peritonitis en DPCA fue de 1:32 eventos mes/paciente y 1:39 en DPA. Los índices de peritonitis en 2006 muestran un comportamiento similar al de los años subsecuentes sin encontrarse una frecuencia incrementada relacionada con el cambio de línea de transferencia por cambio en el proveedor abastecedor, tampoco con el incremento de la mortalidad. La disminución de infección peritoneal en 10 años fue de 29%, con índices de frecuencia mes/paciente acordes con lo establecido en la literatura (tabla 2). Los gérmenes causales fueron 71% grampositivos, 27% gramnegativos y 2% hongos; los agentes etiológicos más comunes fueron Estafilococo aureus, Estafilococo epidermidis, Estafilococo coagulasa negativo, enterobacterias y pseudomonas. La sensibilidad antimicrobiana que alcanzó la concentración mínima inhibitoria en mayor proporción se obtuvo con clindamicina, levofloxacina, vancomicina y quinupristim y eritromicina; en los gramnegativos se alcanzó con ciprofloxacino, gentamicina, tobramicina, vancomicina y amikacina.
Se realizaron 857 transfusiones sanguíneas (promedio anual de 73), sin haber sido documentadas reacciones alérgicas, se observó una clara tendencia en la disminución de esta práctica (43%), lo cual se relacionaba de manera directa con el incremento del número de pacientes que recibieron eritropoyetina (fig. 3). La mayor frecuencia se observó en 2004 y, comparada con la frecuencia del 2011, se estimó una reducción del 33%.
Se realizaron 45.708 sesiones de hemodiálisisHD, con un incremento progresivo cada año (fig. 4). Actualmente el 85% de los pacientes son atendidos en instalaciones extrainstitucionales de servicio subrogado. Se encontró un 80% de accesos vasculares de tipo temporal, 11% semipermanentes y 9% definitivos (fístula arteriovenosa). La frecuencia anual de IVHB fue del 2%, de IVHC 0,7%, de IVIH 0% e infección simultánea por virus de hepatitis B y C del 2%.
La mortalidad general anual en DP y HD fue en el año 2002: 3,53 y 3,1%; en 2003: 4,93 y 2,8%; en 2004: 3,46 y 2,9%; en 2005: 2,70 y 6,5%; en 2006: 2,08 y 8,2%; en 2007: 1,98 y 2%; en 2008: 2,06 y 7,7%; en 2009: 2,06 y 3,4%; en 2010: 1,7 y 3,3% y en 2011: 3,1 y 5,1%. En DP se estimó una disminución en forma progresiva con una reducción del 38,6% y en HD un incremento del 39,2% (fig. 5).
Discusión
La incidencia y prevalencia incrementada de pacientes en los programas de diálisis obliga de manera natural a contar con áreas adecuadas y específicas para la atención, así como a contar con el suficiente recurso humano y tecnología de vanguardia que permitan construir un servicio bien fundamentado7. A los 10 años de iniciar el área de diálisis y tras haberse fortalecido con la clínica de trasplante renal y hemodiálisis, el área actualmente está constituida como un servicio independiente.
El incremento del número de implantación del acceso peritoneal percutáneo ha permitido reducir los tiempos de espera en servicios de hospitalización y urgencias y ha reducido un 50% la estancia intrahospitalaria: actualmente solo el 5% de los procedimientos se realizan vía quirúrgica convencional. Consideramos puntos clave para lograr el éxito en la colocación percutánea el entrenamiento en la técnica, la selección adecuada del paciente, emplear antibioticoterapia profiláctica, respetar la memoria del catéter, realizar el sitio de salida por contra abertura y no dar puntos de sutura en el sitio de salida8.
La implementación de DPA condujo a reducir la estancia hospitalaria, el número de peritonitis y a mejorar la calidad de vida. La técnica ha sido tan exitosa que en el momento actual el 45% de los pacientes en DP de esta Unidad reciben esta terapia. En 2008 se introdujo la DPIA como terapia dialítica transicional con excelentes resultados. Esta práctica clínica también ha contribuído optimizar el recurso humano de enfermería al permitir una mejor distribución. La DPIA se ha extendido de forma importante en los últimos 3 años: actualmente se realizan alrededor de 1.700 procedimientos anuales9.
Las causas de muerte en los programas de sustitución renal se encuentran incrementadas en comparación con la población no renal de manera casi uniforme en México y el mundo. La DP automatizada no ha demostrado un efecto significativo distinto que contribuya a mejorar la atención de los pacientes al compararse con la modalidad manual, salvo el de brindar mayor tiempo al paciente para convivir con su familia y realizar sus actividades cotidianas. Las principales causas de muerte continúan siendo cardiovasculares e infecciosas sin diferencia significativa entre ambas modalidades y sí incrementadas en presencia de diabetes. Las condiciones sociales y económicas de la población, el habitar en zonas geográficas marginadas en donde se encuentra un bajo nivel educativo, falta de autocuidado, falta de adherencia a fármacos y dieta son factores que contribuyen a incrementar la frecuencia de infección peritoneal y del acceso vascular10–12.
La integración de un equipo multidisciplinario de salud constituido por psicólogo, tanatólogo, cirujano vascular, nefrólogo, nutriólogo y trabajador social, una clínica de accesos vasculares y una consulta de enfermería para diálisis, y el adiestramiento de especialistas afines a la Nefrología constituyen una área de oportunidad para la mejora de los programas de diálisis.
ConclusionesSe demuestra mejoría en general en todos los aspectos estudiados. Los programas de diálisis deben contar con un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud, mayor recurso presupuestal y tecnología de vanguardia para mejorar la calidad de la atención en períodos de tiempo menores a lo encontrado.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Por contribuir al desarrollo del servicio de Nefrología y a la mejora de la calidad de la atención:
Médicos: Rafael Vázquez Galván, Felipe Rivera Hernández, Francisco Ayala Ayala, Alejandro G. Ortega Velazco, Juan Antonio de la Fuente Pineda, Pablo Chavira Sevilla, Diana Villanueva Noches, Alejandro Zaragoza Navarrete, Tatiana Goriatcheva, Zuzel García González, J. Gabriel Fermín Piñón, J. Guillermo Oros García.
Áreas de Enfermería, Trabajo Social y Nutrición en diálisis.