Los broncodilatores representan el pilar fundamental para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)1. Actualmente existen disponibles 2 clases de broncodilatadores de acción prolongada: los agonistas beta-2 y los antagonistas muscarínicos. Dentro de estos últimos, 3 tipos han sido aprobados en países de Europa: bromuro de aclidinio, bromuro de tiotropio y bromuro de glicopirronio2.
Describimos el caso de un paciente con enfermedad renal crónica que, tras iniciar tratamiento con bromuro de glicopirronio, comenzó a presentar un incremento en el número de deposiciones, lo cual, unido al mantenimiento de su tratamiento habitual con agentes antihipertensivos y diuréticos, produjo un deterioro de su función renal basal.
Varón de 74 años con antecedentes personales relevantes de enfermedad renal crónica secundaria a nefropatía mesangial IgA diagnosticada en el año 2001, con creatininas basales en torno a 1,5mg/dl (aclaramiento de creatinina 41ml/min) y una proteinuria de 0,50g/24h. Hipertensión arterial, angina vasoespástica, divertículos vesicales e hipertrofia benigna de próstata. Neumonía en juventud, fumador de 20 cigarillos/día y bebedor moderado.
En marzo de 2014 ingresó por descompensación hidrópica, púrpura y deterioro de función renal (creatinina 2,4mg/dl, proteinuria de 5,49g/24 y sistemático de orina con más de 40 hematíes/campo y cilindros hemáticos) que fue tratado con prednisona vía oral con dosis de 1mg/kg/día, con evolución favorable y recuperación de creatinina a 2mg/dl.
En mayo de 2014 fue estudiado por Neumología y fue etiquetado de EPOC leve, que indicó tratamiento con bromuro de glicopirronio cápsulas para inhalación (una vez/día).
En la revisión en consulta externa de Nefrología en julio de 2014 refirió aumento en número de deposiciones diarias a 2-3 veces, sin fiebre ni otra clínica acompañante ni modificaciones de su tratamiento habitual, así como estabilidad hemodinámica con presión arterial de 130/65mmHg; se comprobó un incremento de creatinina a 3,2mg/dl, por lo que se solicitó un coprocultivo, el cual fue negativo y se mantuvo su tratamiento crónico que incluía: prednisona 10mg/día; furosemida 40mg/día; espironolactona 12,5mg/día; enalapril 40mg/día; doxazosina 16mg/día, atorvastatina 20mg/día; ácido acetil salicílico 100mg/día; alopurinol 100mg/día; omeprazol 40mg/día; bicarbonato sódico 3g/día; poliestirensulfonato cálcico 5g/día; alfuzosina 10mg/día; darbepoetina 60 mcg/15 días s.c. y bromuro de glicopirronio (Enurev®) una cápsula/día (inhalador).
Trece días después de haber sido visto en la consulta de Nefrología, acudió a Urgencias por mareo y aumento en el número de deposiciones a 8-10 de características líquidas, sin productos patológicos ni presencia de fiebre y con disminución del ritmo de diuresis.
En la exploración física, el paciente se encontraba consciente y orientado, con una presión arterial de 90/40mmHg y frecuencia cardiaca de 105 lpm, siendo el resto de la exploración física anodina. Analíticamente en sangre presentaba creatinina 4,8mg/dl; sodio 130mmol/l; potasio 6,8mmol/l; pH 7,09; bicarbonato 12,4mmol/l; hematocrito 35,1%; plaquetas 137.000. La analítica urinaria mostraba un sodio de 38mmol/l, creatinina 441mg/dl y el sedimento 6-10 hematíes/campo. Se dejó al paciente a dieta absoluta, se instauró sueroterapia así como bicarbonato i.v. y se recogió nuevo coprocultivo (que fue negativo también), con buena evolución clínica y analítica. La evolución de la creatinina en función del tratamiento con bromuro de glicopirronio se muestra en la tabla 1. Tras reinterrogar al paciente, refería haber comenzado con aumento en número de deposiciones al poco tiempo de haber iniciado tratamiento con bromuro de glicopirronio. El paciente fue dado de alta sin dicha medicación. En la primera revisión de consulta tras el alta, el paciente refería encontrarse bien, asintomático y con una creatinina de 1,8mg/dl.
Evolución de la creatinina sérica en el tiempo y tratamiento con bromuro de glicopirronio
El bromuro de glicopirronio inhalado es un antagonista de los receptores muscarínicos de acción prolongada, usado como broncodilatador para el tratamiento de pacientes con EPOC moderada-severa3. Los estudios en fase III del bromuro de glicopirronio (50 mcg una vez/día) han confirmado su eficacia a largo plazo en cuanto a la mejoría de la función pulmonar, así como su tolerabilidad3. Sin embargo, en la ficha técnica del producto se registra la gastroenteritis como efecto adverso frecuente, así como la necesidad de monitorizar a los pacientes, sobre todo a aquellos con insuficiencia renal grave, por la posible aparición de efectos adversos4. Nosotros describimos el caso de un paciente con enfermedad renal que, tras el inicio de bromuro de glicopirronio, comenzó a presentar incremento en el número de deposiciones, así como un incremento progresivo en niveles de creatinina sin causa clara. La presencia de diarrea junto con el mantenimiento de su medicación habitual crónica, que incluía hipotensores y diuréticos, quizás justificaría el empeoramiento de su función renal previa. Por tanto, en pacientes con terapia con bromuro de glicopirronio que presenten diarrea, y en los que se descarte una etiología infecciosa, debería considerarse esta como un posible efecto adverso de esta medicación –aun siendo inhalada–, sobre todo en pacientes con nefropatía que reciben tratamientos susceptibles de disminuir la perfusión renal.