La única manifestación de enfermedad renal en muchos pacientes ancianos es la presencia de un filtrado glomerular (FG) reducido1,2. Además, en ancianos sin proteinuria y sin diabetes mellitus, el ritmo de progresión de la enfermedad renal es lento3,4. La mayoría de estos pacientes fallecen antes de que la enfermedad renal pueda progresar a un estadio de nefropatía terminal que requiera terapia renal sustitutiva4,5. En este trabajo analizamos las características clínico-biológicas basales que tenían los pacientes del Estudio de Ancianos con Enfermedad Renal Crónica del Hospital General de Segovia que sobreviven a los 7 años de seguimiento4.
En el periodo entre enero y abril de 2006 se reclutaron aleatoriamente a 80 pacientes ancianos cuando acudían a sus consultas externas programadas de Geriatría y de Nefrología General. De ellos, 55 eran mujeres y la mediana de edad de 83 años (rango: 69-97 años). Estos pacientes fueron seguidos durante un periodo de 7 años (reevaluación entre enero-marzo de 2013). Estudiamos de forma retrospectiva los pacientes que continúan con vida a los 7 años qué características clínico-biológicas tenían en el periodo basal de reclutamiento.
De los 80 ancianos, solo 25 pacientes (31,3%) continúan con vida a los 7 años. El resto de pacientes fallecieron: 17 por deterioro del estado general; 9 por infecciones; 5 por ictus; 6 por tumores; 6 por causa cardiovascular; 4 por complicaciones de fracturas, uno por complicación de pancreatitis y 7 por causa desconocida. En ningún paciente se han efectuado técnicas de reemplazo renal en el transcurso del seguimiento clínico.
En la tabla 1 se exponen las diferencias significativas en las características clínicas y biológicas que tenían los pacientes al inicio del estudio comparando los vivos y los fallecidos.
Diferencias significativas en las características clínico-biológicas basales que tenían los ancianos que sobreviven a los 7 años respecto a los fallecidos
| VIVOS (N=25) | EXITUS (N=55) | p | |
| Edad (años) | 77,76 ± 5 | 84,63 ± 5 | 0,000 |
| Género (V/M) (N) | 3/22 | 22/33 | 0,010 |
| ARAII (%) | 36 | 11,1 | 0,009 |
| AEE (%) | 0 | 16,4 | 0,027 |
| Índice de Charlson sin incluir edad | 1,32 ±1 | 2,01 ±1 | 0,014 |
| Insuficiencia cardiaca (%) | 4,2 | 26,9 | 0,017 |
| SANGRE: | |||
| Creatinina (mg/dl) | 1,01 ± 0,2 | 1,44 ± 0,5 | 0,000 |
| Urea (mg/dl) | 46,82 ± 12 | 72,00 ± 41 | 0,001 |
| Ácido úrico (mg/dl) | 5,08 ± 1 | 6,58 ± 1 | 0,000 |
| Potasio (mEq/L) | 4,28 ± 0,44 | 4,55± 0,48 | 0,024 |
| ORINA: | |||
| Proteinuria (g) | 0,02 ± 0,07 | 0,26 ± 0,63 | 0,019 |
| FG (MDRD-4) ml/min/1.73m2 | 60,78 ± 12 | 46,94 ±16 | 0,000 |
AEE: Agentes estimuladores de la eritropoyesis; ARAII: Antagonistas de los receptores de angiotensina II; V: Varón; M: Mujer; N: número de pacientes; NS: No significativo.
En el análisis multivariante de Cox, incluyendo como variables independientes: edad, género, índice de Charlson, antecedentes de insuficiencia cardiaca, empleo de antagonistas de los receptores de angiotensina II, creatinina, ácido úrico, potasio, proteinuria y MDRD, el modelo que mejor explica la mortalidad es el que incluye además de la edad (exp [ß] 1,08; IC 95%: 1,036-1,144; p=0,001), el índice de Charlson (exp [ß] 1,42; IC 95%: 1,039-1,950; p=0,028) y el ácido úrico (exp [ß] 1,27; IC 95%: 1,084-1,489; p=0,003).
DiscusiónEl envejecimiento es un proceso biológico natural inevitable y multifactorial que afecta a todos los órganos. Como parte de este proceso, en el riñón se producen unos cambios que conducen a una disminución de la reserva funcional renal6. Por otra parte, a medida que se incrementa la edad, también se produce un aumento de enfermedades como la diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares etc., que, a su vez, pueden acelerar el proceso de envejecimiento7.
Sin embargo, el tratamiento activo de las enfermedades así como la mejoría en los cuidados médicos quizás puede haber contribuido a un aumento en la esperanza de vida de la población en los últimos años, fundamentalmente en las mujeres8. Pues bien, en nuestro estudio, con una población muy longeva en el periodo basal de reclutamiento, también eran las mujeres, las personas con menor edad y con menos comorbilidad basal, las que logran sobrevivir a los 7 años. Nuestros resultados, por tanto, van acordes al proceso natural de envejecimiento.
Respecto a la función renal basal, los pacientes fallecidos tenían de forma significativa peor grado de función renal (por término medio, MDRD 47 frente a 61ml/min/1,73m2). Hay que destacar que las personas con vida a los 7 años, también mostraban un FG disminuido en el periodo de reclutamiento y eran mayoritariamente mujeres, que no han precisado iniciar terapias de reemplazo renal durante el estudio, que podrían considerarse portadoras de «enfermedad renal oculta»9, cuando en realidad, este descenso de FG podría reflejar el proceso fisiológico de envejecimiento renal.
Por último, el ácido úrico se mostró como un factor de riesgo independiente de mortalidad en nuestros pacientes. A pesar de estar limitado nuestro estudio por el reducido número de pacientes, este hallazgo va en consonancia con un metaanálisis reciente que ha analizado 11 estudios, con inclusión de 172.123 participantes, donde se concluye que el nivel de ácido úrico basal es un predictor independiente para mortalidad cardiovascular futura y que la hiperuricemia se asocia con mortalidad por todas las causas solo en varones10.
En conclusión, los pacientes de nuestro estudio que sobrevivieron 7 años después de su reclutamiento eran mayoritariamente mujeres y con menor: edad, índice de Charlson, insuficiencia cardiaca, nivel de potasio y de ácido úrico. La mayoría tenían una creatinina sérica en rango normal, sin proteinuria y con reducciones moderadas en su FG estimado por MDRD-4 que podrían considerarse portadoras de enfermedad renal oculta cuando realmente representarían el paradigma de población sana.