covid
Buscar en
Diagnóstico Prenatal
Toda la web
Inicio Diagnóstico Prenatal Guía clínica de actuación de la interrupción del embarazo
Información de la revista
Vol. 24. Núm. 1.
Páginas 11-14 (enero - marzo 2013)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
92759
Vol. 24. Núm. 1.
Páginas 11-14 (enero - marzo 2013)
Original
Acceso a texto completo
Guía clínica de actuación de la interrupción del embarazo
Clinical guidelines for pregnancy terminations
Visitas
92759
María Ángeles Rodríguez Pérez
Autor para correspondencia
marrod@dexeus.com

Autor para correspondencia.
, Pilar Prats Rodríguez, Sofía Fournier Fisas, Marta Ricart Calleja, Mónica Echevarria Tellería, Carmina Comas Gabriel, Bernat Serra Zantop
Servicio de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción, Institut Universitari Dexeus de Barcelona, Barcelona, España
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Resumen

En marzo de 2010 entró en vigor la nueva ley orgánica de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo en nuestro país, que entre otros cambios nos permite realizar interrupciones de embarazo a partir de las 22 semanas en determinados supuestos. Este cambio ha provocado que se planteen nuevos protocolos para el manejo de las interrupciones de embarazo tardías. En la mayoría de centros autorizados para la realización de interrupciones de embarazo de nuestro país abogan por un tratamiento médico, especialmente en aquellas gestaciones que superan las 12 semanas. Después de realizar una revisión de la literatura, hemos encontrado diferentes protocolos de actuación y dosis farmacológicas, especialmente en gestaciones avanzadas de tercer trimestre. Presentamos nuestro protocolo de interrupción de embarazo, fruto de nuestra experiencia asícomo resultado de la revisión de los protocolos y trabajos publicados.

Palabras clave:
Interrupción de embarazo
Protocolo
Misoprostol
Mifepristona
Feticidio
Abstract

In March 2010 the new law on sexual and reproductive health and of the voluntary termination of pregnancy became effective in our country. Among other things this law allows us to carry out pregnancy terminations after the 22nd week of pregnancy under certain circumstances. This has meant that new guidelines for the management of late pregnancy terminations have had to be introduced. In the majority of centers in our country that are allowed to practice pregnancy terminations medical treatment is the first option, especially in those cases that do exceed the 12th week. After reviewing the literature, we have found varying guidelines and drug doses, particularly in third trimester advanced pregnancies. We present our guidelines for pregnancy termination based on our clinical experience and a review of published guidelines and medical studies.

Keywords:
Termination of pregnancy
Guidelines
Misoprostol
Mifepristone
Feticide
Texto completo
Introducción

Se define como «interrupción legal del embarazo» la finalización de la gestación a petición de la paciente por causas médicas o sin ellas. En el año 2004, en el Servicio de Obstetricia de nuestro Departamento creamos un equipo responsable del manejo de los procesos de interrupción de embarazo, en el marco de la legislación vigente en nuestro país, con el objetivo de mejorar tanto la atención a la paciente como el resultado de los mismos, actualizando los protocolos de actuación y asegurando un seguimiento más exhaustivo de estos procesos1.

Actualmente la legislación española permite la interrupción del embarazo en centros acreditados en determinados supuestos2:

  • 1.

    Interrupción del embarazo a petición de la mujer dentro de las primeras 14 semanas de embarazo y siempre que se la haya informado sobre los derechos, prestaciones y ayudas públicas de apoyo a la maternidad y transcurran al menos 3 días entre la información mencionada y la realización de la interrupción.

  • 2.

    Interrupción por causas médicas cuando concurra alguna de las siguientes circunstancias:

    • a.

      Que no se superen las 22 semanas de gestación y exista grave riesgo para la vida o salud de la embarazada y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la interrupción, por un médico especialista distinto del que la practique o dirija (en caso de urgencia vital podrá prescindirse de dicho dictamen).

    • b.

      Que no se superen las 22 semanas de gestación y exista riesgo de graves anomalías en el feto y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la interrupción, por 2 médicos especialistas distintos del que la practique o dirija.

    • c.

      Cuando se detecten anomalías fetales incompatibles con la vida y así conste en un dictamen emitido con anterioridad por un médico especialista distinto al que practique o dirija, o cuando se detecte una enfermedad fetal extremadamente grave e incurable en el momento del diagnóstico y así lo confirme un comité clínico.

  • 3.

    En caso de existir riesgo para la vida o salud de la mujer más allá de las 22 semanas de gestación, lo adecuado será la práctica de un parto inducido.

El fármaco más utilizado en el tratamiento médico de las interrupciones de embarazo es el misoprostol (Cytotec®). Se trata de un análogo de la prostaglandina E1. Es el fármaco de elección por diferentes razones: fundamentalmente su administración no parenteral por diferentes vías (sublingual, oral, rectal, vaginal), su fácil conservación (puede conservarse a temperatura ambiente) y su bajo precio3. Sin embargo, actualmente esta indicación no está recogida en su ficha técnica, por lo que es un fármaco de uso compasivo (es necesaria la firma de un consentimiento informado donde se explique esta indicación). Además, aunque su uso para diferentes actos obstétricos está ampliamente descrito, hay publicadas diferentes pautas con resultados diversos4,5. El mifepristone (RU-486) (Mifegyne®) es un fármaco antiprogestágeno aceptado en nuestro país para uso abortivo y del que se ha demostrado que disminuye el tiempo de expulsión fetal cuando se combina con el misoprostol6, mejora la eficacia de las prostaglandinas y disminuye sus efectos secundarios cuando se administra de forma previa y no simultánea7. El uso de dilatadores osmóticos (Dilapan-S®) parece mejorar la dilatación cervical previa a un aborto quirúrgico así como previo al tratamiento médico con misoprostol8,9.

El tratamiento mediante dilatación y evacuación quirúrgica es una opción que puede plantearse en gestaciones tempranas, cuando la necropsia fetal no sea imprescindible o como recurso ante un fallo de tratamiento médico. Es un método seguro en manos expertas y con material quirúrgico adecuado, con las ventajas de la rapidez y su descrita menor carga emocional10.

A partir de la semana 24 siempre debe hacerse feticidio previamente a la interrupción11,12 y será de elección el tratamiento médico.

Debido a la ampliación del periodo cronológico de las interrupciones de embarazo al tercer trimestre en determinados supuestos, hemos procedido a modificar nuestro protocolo, después de revisar los estudios y protocolos publicados13,14.

Protocolo de actuación (dentro del marco de las indicaciones médicas)

  • -

    Realizar un examen físico, estudio ecográfico del caso y revisión de la historia obstétrica médica y/o psiquiátrica. Evaluación multidisciplinar: valorar visita con Psiquiatría, Pediatría, genetista u otras especialidades, si se precisa.

  • -

    En el caso de anomalía fetal por debajo de 22 semanas. Debe realizarse una valoración previa para su aceptación por el comité interno hospitalario (será suficiente en estos casos).

  • -

    Por encima de las 22 semanas, además es necesaria la autorización por un comité acreditado (debe existir al menos uno por comunidad autónoma en un hospital de la red sanitaria pública española).

  • -

    Se informará de la técnica del proceso y se cumplimentarán los consentimientos informados del mismo, así como de la técnica anestésica y de la utilización compasiva de fármacos (misoprostol).

  • -

    Se revisarán las analíticas previas y se solicitará estudio analítico básico (hemograma y pruebas de coagulación) si no se dispone de una analítica reciente (realizada en los 3 meses anteriores), y el grupo-RH si se desconoce.

  • -

    Se valorará la visita preoperatoria con el equipo de anestesia si existe riesgo materno.

Técnica

Dependerá fundamentalmente de la edad gestacional.

Interrupción por debajo de 12 semanas

  • 1)

    Tratamiento médico de elección si es necesario estudio necrópsico.

  • 2)

    Cuando no sea necesario el estudio necrópsico se puede ofrecer el tratamiento médico, o dilatación y evacuación.

Tratamiento médico: misma pauta que en la interrupción de 12-24,6 semanas.

Tratamiento quirúrgico: previamente a la realización de la evacuación quirúrgica es aconsejable la administración de 400μg de misoprostol en fondo de saco vaginal 4h antes del procedimiento (2 comprimidos de Cytotec®), o bien la utilización de dilatadores osmóticos (Dilapan-S®) mínimo 6h antes del proceso.

Interrupción de la gestación entre 12 y 24,6 semanas

1) Tratamiento médico de elección.

En estos casos, no es recomendable la dilatación cervical y legrado como primera alternativa, recomendándose la maduración cervical e inducción farmacológica de la contractilidad uterina hasta la expulsión fetal, con posterior legrado instrumental de la cavidad uterina si no se ha producido la expulsión completa del feto y anexos.

Tratamiento médico:

  • 1)

    Se administrarán 200mg de mifepristone, vía oral, de forma ambulatoria.

  • 2)

    Ingreso a las 24-36h. Se valorará la colocación de dilatadores osmóticos cervicales (tantos como se puedan colocar), 8h antes del inicio de la pauta con misoprostol.

  • 3)

    Pauta de administración de misoprostol:

    Día 1:

    • -

      800μg de misoprostol vía vaginal (4 comprimidos),

    • -

      200μg de misoprostol vía oral/3h hasta un máximo de 5 dosis.

    • -

      Si no expulsión: se administra 200mg de mifepristone vía oral.

    Día 2: repetir la misma pauta de misoprostol del día 1.

  • 4)

    Si tras esta pauta no se ha producido la expulsión se puede iniciar una perfusión de oxitocina a una concentración de 20mUI/ml (10UI en 500ml de suero glucosado al 5%). La velocidad de infusión inicial será de 4mUI/min. A partir de los 20min la velocidad de perfusión puede aumentarse progresivamente hasta alcanzar los 40mUI/min (manteniendo la perfusión un máximo de 6h).

2) Se considera fallo de tratamiento médico cuando después de la pauta anterior no se consigue evacuación fetal espontánea. En dicho caso se procederá a dilatación y evacuación o histerotomía, en función de las características individuales de la paciente, la edad gestacional y las condiciones cervicales.

Interrupción de la gestación por encima de 24,6 semanas

1) Siempre debe realizarse feticidio previo (límite de la viabilidad fetal).

Valorar la administración de mifepristona 36h antes de la pauta del misoprostol (tener en cuenta que potencia la acción del misoprostol).

2) Valoración cervical

  • -

    Si el índice Bishop es superior a 6: no precisa la colocación de dilatadores osmóticos y se optará por una estimulación con oxitocina o pauta de misoprostol.

  • -

    Si el índice Bishop es inferior a 6: colocación de dilatadores osmóticos mínimo 8h antes del inicio del misoprostol.

3) Pauta de misoprostol

25-29 semanas:

  • -

    400μg (2 comprimidos) de misoprostol vía vaginal

  • -

    400μg/4h vía oral (máximo 6 dosis)

Por encima de 29 semanas:

  • -

    100μg (1/2 comp) de misoprostol vía vaginal

  • -

    100μg/4h vía oral (máximo 6 dosis)

En caso de cesárea anterior debe individualizarse el tratamiento, pero la dosis de inicio debe reducirse a la mitad.

4) Si no se ha producido expulsión, se continuará con infusión de oxitocina endovenosa durante 6h según la misma pauta descrita con anterioridad.

5) Si después de esta pauta no se consigue expulsión, se considerará tratamiento fallido, y se valorará la realización de histerotomía.

Otras consideraciones

  • 1.

    Se instaurará venoclisis con sueroterapia de mantenimiento en el momento de la colocación de los dilatadores osmóticos.

  • 2.

    Dieta absoluta desde 8h antes del inicio del misoprostol.

  • 3.

    Se pautarán antieméticos, antipiréticos y analgésicos según dosis habituales y dependiendo de la sintomatología clínica.

  • 4.

    Se pautará profilaxis antibiótica solo en casos de procesos de más de 12h de evolución y/o amniorrexis de más de 6h. El tratamiento de elección será: doxiciclina (200mg endovenosa) seguido de metronidazol (500mg oral a las 12h). En caso de alergia a tetraciclinas, se sustituirá la doxiciclina por azitromicina (1g oral).

  • 5.

    En el momento en que la paciente inicie contracciones dolorosas, se trasladará a la sala de partos y se valorará la anestesia/analgesia más indicada (en caso de expulsión inminente se recomienda sedación y en el resto de casos se ofrece anestesia peridural).

  • 6.

    Después de la expulsión se realizará comprobación ecográfica de vacuidad uterina. Se realizará legrado solo en los casos de evacuación uterina incompleta.

Feticidio

El feticidio previo a la finalización de la gestación debe ofrecerse en gestaciones por encima de las 22 semanas. Por encima de las 24 semanas el feticidio es obligatorio (corresponde al límite de la viabilidad fetal).

Feticidio mediante la inyección intraamniótica de digoxina

Indicación:

  • -

    Opción alternativa a la administración de cloruro potásico mediante cordocentesis o cardiocentesis, en gestaciones entre 22 y 24,6 semanas.

  • -

    De elección en las enfermedades fetales del sistema nervioso central.

Se realizará ambulatoriamente el día de la administración de mifepristona.

Se realizará la inyección intraamniótica de 1mg de digoxina (4 ampollas de 0,25mg).

Fácil administración pero se han descrito hasta un 8% de fallos.

Feticidio mediante inyección de cloruro potásico (KCl) mediante cordocentesis o cardiocentesis

Indicación:

  • -

    Opción alternativa a la administración intraamniótica de digoxina, en gestaciones de entre 22 y 24,6 semanas.

  • -

    Opción de elección en:

    • Gestaciones por encima de 25 semanas.

    • En caso de necesidad de obtención de sangre fetal.

    • En gemelares bicoriales con afectación selectiva de un feto.

    Dosis de KCl: en la semana 22 es de 12mEq, a partir de las 22 semanas se debe incrementar la dosis en un mEq por semana de embarazo.

    Es recomendable administrar un comprimido de 10mg de diazepam (Valium®) sublingual a la paciente, como mínimo 30min antes del proceso.

    En caso de realizar una cardiocentesis se valorará la conveniencia de realizar una analgesia e inmovilización fetal con la administración intramuscular fetal de fentanilo (20μg/kg de peso fetal estimado) y vecuronio (0,2mg/kg de peso fetal estimado). También se puede considerar la analgesia fetal mediante la inyección en vena umbilical de 5μg de sufentanilo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
M.A. Rodríguez, P. Prats, S. Fournier, M. Echevarria, C. Comas.
Protocolo de interrupción del embarazo. Nuestra experiencia en Instituto Dexeus.
Prog Diag Trat Prenat, 21 (2009), pp. 183-186
[2]
Código Penal de España. Ley Orgánica 2/2010,(BOE núm. 55, 4 de marzo de 2010).
[3]
O.S. Tang, K. Gemzell-Danielsson, P.C. Ho.
Misoprostol: pharmakinetic profiles, effects on the uterus and side-effects.
Int J Gynecol Obstet, 99 (2007), pp. S160-S167
[4]
Faundes A, editor. Uso de misoprostol en obstetricia y ginecología. 2.a ed. En: Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG); 2007. Disponible en: http://www.misoprostol.org/File/Other_G_FLASOG_Misoprostol_guidelines_Espanol.pdf
[5]
J. Guest, P.F. Chien, M.A. Thomson, M.L. Kosseim.
Randomised controlled trial comparing the efficacy of same-day administration of mifepristone and misoprostol for termination of pregnancy with the standard 36 to 48 hour protocol.
[6]
P.C. Ho, P.D. Blumenthal, K. Gemzell-Danielsson, R. Gómez Ponce de León, S. Mittal, O.S. Tang.
Misoprostol for the termination of pregnancy with a live fetus at 13 to 26 weeks.
Int J Gynecol Obstet, 99 (2007), pp. S178-S181
[7]
J. Chai, O.S. Tang, Q.Q. Hong, Q.F. Chen, L.N. Cheng, E. Ng, et al.
A ramdomized trial to compare two dosing intervals of misoprostol following mifepristone administration in second trimester medicalabortion.
Hum Reprod, 24 (2009), pp. 320-324
[8]
C. Mazouni, N. Vejux, J.P. Menard, A. Bruno, L. Boubli, C. D’Ercole, et al.
Cervical preparation with laminaria tents improves induction-todelivery interval in second- and third-trimester medical termination of pregnancy.
Contraception, 80 (2009), pp. 101-104
[9]
M.C. Fox, J.L. Hayes.
Clinical guidelines of society of family planning. Cervical preparation for second-trimester surgical abortion prior to 20 weeks of gestation.
Contraception, 76 (2007), pp. 486-495
[10]
D. Grossman, K. Blanchard, P. Blumenthal.
Complications after second trimester surgical and medical abortion.
Reprod Health Matters, 16 (2008), pp. 173-182
[11]
L. Borgatta, S.J. Betstadt, A. Reed, K. Feng.
Relationship of intraamniotic digoxin to fetal demise.
Contraception, 81 (2010), pp. 328-330
[12]
M.V. Senat, C. Fisher, Y. Ville.
Funipuncture for fetocide in late termination of pregnancy.
Prenat Diagn, 22 (2002), pp. 354-356
[13]
Protocolo: Interrupción legal de la gestación.Servicio de Medicina Maternofetal Institut Clinic de Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia, Hospital Clinic de Barcelona [consultado Feb 2012]. Disponible en: http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_materna_y_obstetrica/Interrupcion_legal_de_la_gestacion.pdf
[14]
Y. Ville, A. Cabaret.
Late termination of pregnancy for fetal anomaly.
Fetal Mater Med Rev, 16 (2005), pp. 265-279
Copyright © 2012. Asociación Española de Diagnóstico Prenatal
Opciones de artículo