INTRODUCCIÓN
La urolitiasis es infrecuente, pero no rara durante el embarazo, con una incidencia de un cálculo por cada 1.600 gestaciones1. Por fortuna la mayoría (60-80%) de los cálculos sintomáticos que se presentan durante el embarazo se expulsan espontáneamente2-4. En el 20-30% de las pacientes restantes, el dolor persistente, la fiebre, la infección o azoemia hacen necesaria la intervención sobre cálculo. Por lo común la obstrucción ureteral durante la gestación se trata mediante nefrostomía percutánea5-7 o cateterismo ureteral con catéter doble-J3,8-12, y se han comunicado varias complicaciones con ambos métodos3,7,8,10,13,14.
La ureterorrenoscopia (URS) puede realizarse con éxito para tratar la litiasis ureteral durante el embarazo15-20. A pesar de ser una técnica reciente, los instrumentos de menor calibre permiten un acceso fácil a través del meato sin necesidad de dilatación y con manipulación mínima, por lo que se usa cada vez más en la patología ureteral19.
Comunicamos que la URS es un método seguro y mínimamente invasivo para el diagnóstico y tratamiento de la litiasis ureteral durante el embarazo sin necesidad de emplear radiación ionizante.
MATERIAL Y MÉTODOS
Durante un período de 4 años, realizamos URS en 8 pacientes embarazadas con cólico nefrítico refractario a tratamiento analgésico, fiebre, hidronefrosis o azoemia. La edad media de las pacientes era de 28 años (intervalo: 25-35 años). El tiempo medio de gestación era de 22 semanas (intervalo: 14-30 semanas). En 6 casos los síntomas afectaban al riñón derecho. Una paciente con antecedentes de cistinuria y riñón único se presentó a las 21 semanas de gestación con dolor en flanco derecho, hidronefrosis y deterioro de la función renal. Otra paciente presentó fiebre, dolor lumbar derecho y embarazo gemelar. A todas se les realizaron analítica sanguínea, análisis de orina, urocultivo y ecografía renal y vesical. En todos los casos se inició tratamiento conservador mediante hidratación adecuada, analgésicos y, cuando era necesario, antibióticos.
El diagnóstico de urolitiasis se estableció mediante ecografía abdominal y transvaginal, así como urografías limitadas en número de disparos y exposición en un caso.
Antes de realizar la URS se administró profilaxis antibiótica con 1 g/i.v. de ceftriaxona. El procedimiento se llevó a cabo bajo anestesia epidural en todas las pacientes. Empleamos un ureterorrenoscopio rígido 9,5 F en todas las pacientes con cálculos pequeños localizados por debajo de la cresta ilíaca. Al finalizar el procedimiento se dejó un catéter doble-J en tres pacientes.
RESULTADOS
La presentación clínica y los datos de laboratorio se exponen en la tabla I. A todas las pacientes se les realizó una ecografía transabdominal, y a tres una ecografía transvaginal para confirmar la sospecha clínica de litiasis ureteral. A una paciente con dolor persistente, hidronefrosis y estudio ecográfico negativo se le efectuó una urografía intravenosa.
Se hallaron los cálculos ureterales endoscópicamente en todas las pacientes, seis en uréter yuxtavesical y dos en tercio medio del tracto urinario. Los cálculos fueron extraídos bajo visión directa con cesta de Dormia en 4 pacientes y con pinzas para cálculos en otras 4. Tras la extracción colocamos a 3 pacientes un catéter ureteral doble-J de 6 F hasta el final del embarazo.
Ninguna de las pacientes presentó complicaciones intra o postoperatorias como perforación ureteral, fiebre, sangrado o problemas obstétricos. El dolor, la hidronefrosis y el deterioro de la función renal desaparecieron después del procedimiento. En todas las pacientes el embarazo llegó a término con normalidad. Mientras tanto se realizaron controles ecográficos mensuales hasta el parto. Tres meses después de éste se les realizaron ecografía y urografía intravenosa, que fueron normales en todos los casos.
DISCUSIÓN
Se desconoce la verdadera incidencia de litiasis urinaria durante la gestación porque la mayoría de las veces se diagnostican sólo cuando producen síntomas10,21.
El cólico nefrítico es con diferencia la causa más frecuente de dolor abdominal no obstétrico en gestantes hospitalizadas10. Aunque fisiológicamente el uréter derecho está más dilatado que el izquierdo, los cálculos sintomáticos tienden a presentarse con igual frecuencia en ambos lados2,10. En nuestra serie había 6 cálculos en el uréter derecho y 2 en el izquierdo.
La mayoría (40-80%) de los cálculos sintomáticos durante el embarazo se expulsan espontáneamente2-4,10,21. En el 20-30%, la presencia de dolor persistente, fiebre, infección o insuficiencia renal hacen necesario algún tipo de intervención sobre el cálculo. Una forma común de intervención es la colocación de un catéter ureteral doble-J3,8,9-12 o una nefrostomía percutánea5-7. Con ambos métodos se han comunicado complicaciones tales como disuria, incrustación del catéter ureteral, dolor persistente por obstrucción del catéter, desplazamiento del catéter, sangrado o perforación ureteral3,7,8,10,13,14.
El uso de métodos radiológicos para el diagnóstico o tratamiento de la litiasis urinaria durante el embarazo aún suscita polémica11,12,17,19. Harvey et al y Mole comunicaron una alta incidencia de tumores malignos en niños que habían sido irradiados durante la vida fetal; por consiguiente, el empleo de radiación ionizante durante el embarazo debería evitarse22,23.
El mejor tratamiento para la paciente embarazada con hidronefrosis sintomática debida a litiasis ureteral es la terapia conservadora mediante hidratación, analgésicos y antibióticos si existe bacteriuria o infección2,8,10,14,24. En nuestra serie todas las pacientes fueran tratadas inicialmente con analgésicos e hidratación. En tres de ellas que presentaban infección fue preciso administrar antibióticos (betalactámicos y/o fosfomicina). El fracaso de estas medidas conservadoras, junto con el diagnóstico de urolitiasis en el uréter distal, nos hizo decantarnos por la URS para la solución del problema.
Incluyendo nuestra serie, se han publicado un total de 70 casos de mujeres embarazadas a las que se les ha efectuado una URS sin complicaciones importantes para la madre o el feto (tabla II). Sólo se ha comunicado un caso de perforación ureteral que fue tratada con catéter doble-J y antibióticos18.
Aunque en nuestras pacientes todos los procedimientos se han realizado bajo anestesia epidural, la URS puede llevarse a cabo en gestantes con anestesia local y sedación15-19. La litotricia endoscópica ultrasónica se ha empleado en 5 pacientes sin complicaciones fetales17-19, aunque todavía es pronto para valorar la seguridad de esta técnica debido al bajo número de pacientes y al corto seguimiento, por lo que nosotros preferimos no utilizarla.
El tratamiento de la litiasis urinaria durante el embarazo debe ser individualizado en función de la localización del cálculo, el grado de obstrucción, la presencia o ausencia de infección, la condición general de la paciente y el período gestacional1.
Nosotros recomendamos la URS en casos de hidronefrosis sintomática y/o empeoramiento de la función renal, en pacientes con cálculos ureterales menores de 10 mm, localizados por debajo de la cresta ilíaca y sin infección, en las que el tratamiento conservador ha fracasado.
En manos experimentadas la URS es un método seguro y efectivo para el diagnóstico y tratamiento de la uropatía obstructiva debida a litiasis ureteral durante el embarazo.
