Síndrome de Schönlein-Henoch y gestación

La púrpura de Schönlein-Henoch es una vasculitis sistémica de etiología desconocida que afecta a los vasos de pequeño calibre, asociando de forma variable una anomalía cutánea, manifestaciones articulares, digestivas y renales. Afecta esencialmente a los niños, siendo un proceso raro en el adulto. Su descubrimiento en el curso de la gestación es una circunstancia excepcional. Los autores aportan el caso de una primigesta de 26 años de edad en la que el diagnóstico se efectuó en la semana 24 ante una púrpura petequial y equimótica de miembros inferiores, asociada a artralgias, y confirmado por biopsia cutánea (depósito de IgA por inmunofluorescencia). La función renal permaneció normal a lo largo de todo el embarazo. La evolución no se ha acompañado de ninguna complicación obstétrica, dando a luz la paciente en la semana 37 una mujer viva. Nueve observaciones de asociación púrpura reumatoide y gestación han sido revisadas de la bibliografía. Su análisis hace destacar lo imprevisible de la evolución de este síndrome, que puede ir al agravamiento, la estabilización o la regresión total. Las únicas complicaciones obstétricas señaladas hasta ahora son la hipertensión arterial gravídica y la eclampsia.

Schönlein-Henoch purpura is a clinical syndrome of generalized vasculitis manifested by a petechial or ecchymotic purpuric skin rash, renal manifestations, abdominal pains (or gastro-intestinal bleedings) and arthralgias. This syndrome of unknown etiology usually occurs in children, predominantly in males, but has been reported in adults. Very little is known about the effect of this disorder on pregnancy and vice-versa. We report here our first case of Schönlein-Henoch purpura in a pregnant woman. A- 26-year-old woman gravida 1 par 0 admitted to the hospital at 24 week's gestation with symmetrical artralgias of the knees and ankles, and skin rash. Crops of nontender purpura were present on legs, buttocks and arms. The skin biopsy specimen revealed leucocytoclastic vasculitis with immunoglobulins A deposits. The prognosis has been excellent, kidney function was not compromised, and the outcome of the pregnancy was good. Only nine previous reports of Schönlein-Henoch purpura in pregnant women have been noted in the literature. The effect of pregnancy on the course of this syndrome remains unclear, and the treatment of relapses during pregnancy is unknown. Generally treatment is symptomatic only. The efficiency of steroid therapy has not been proved. During pregnancy the course of this disease is unforeseeable. Some patients' syndrome remain stable, other patients can suffer either new onset or exacerbation of the syndrome. The third trimestre can be complicated by superimposed pregnancy induced hypertension, preeclampsia or eclampsia.

INTRODUCCIÓN

La púrpura de Schönlein-Henoch, descrita por Schönlein-Henoch en el siglo xix, conocida también como púrpura reumatoide o púrpura anafilactoide, es una vasculitis generalizada singular que se caracteriza por la presencia de púrpura petequial palpable ­distribuida principalmente en las nalgas y los miembros inferiores­, artralgias, signos y síntomas gastrointestinales y glomerulonefritis^1-5. Es una vasculitis de los vasos de pequeño calibre.

Las púrpuras palpables se subdividen en vasculíticas y embólicas. En el grupo de los trastornos vasculíticos, la vasculitis leucocitoclástica (VLC), también conocida como vasculitis alérgica, es la que más a menudo se acompaña de púrpura palpable⁵. La púrpura de Schönlein-Henoch es un subtipo de VLC aguda que se observa, sobre todo, en niños y adolescentes después de una infección de vías respiratorias superiores^5,6.

La púrpura de Schönlein-Henoch se suele observar, sobre todo, en niños, teniendo la mayoría de los pacientes entre 4 y 7 años, pero también puede observarse en lactantes y adultos^1,3,5. La proporción varón/mujer es de 1,5/1. Se han registrado variaciones estacionales, siendo máxima su incidencia en primavera.

Su etiología es desconocida, aunque como hemos apuntado, el papel desencadenante de una infección de las vías respiratorias superiores es el más frecuentemente descrito^1,3,5-10.

El supuesto mecanismo patogénico de la púrpura de Schönlein-Henoch es el depósito de complejos inmunes. En el examen con inmunofluorescencia directa se muestran depósitos de IgA en la pared de los vasos sanguíneos dérmicos⁶. Las lesiones vasculares, pues, contienen IgA y factores del complemento¹¹. Se sospecha que existen numerosos antígenos desencadenantes, como las infecciones de las vías respiratorias superiores, diversos fármacos, alimentos, picaduras de insectos e inmunizaciones^6-10. Los complejos inmunes de la clase IgA se han demostrado, también, en las biopsias renales de estos pacientes^5,12.

Las manifestaciones iniciales que aparecen en los niños afectan a la piel, el intestino y las articulaciones, y se observan en un 50% de los casos. En los adultos, las manifestaciones relacionadas con la piel son las primeras en aparecer en más del 70% de los pacientes, mientras que las primeras molestias intestinales o articulares se registran en menos del 20% de los casos⁵. La púrpura palpable característica se observa prácticamente en todos los pacientes, y la mayoría de ellos presentan poliartralgias, pero no una verdadera artritis. La afectación renal, cuando la hay, suele caracterizarse por una glomerulonefritis leve que produce proteinuria y microhematuria^5,11,12, siendo rara la aparición de una glomerulonefritis progresiva. La muerte puede sobrevenir en el inicio de la enfermedad como consecuencia de una complicación intestinal, como, por ejemplo, una hemorragia digestiva, pero es la insuficiencia renal la causa más frecuente de muerte en los raros pacientes con púrpura de Schönlein-Henoch que fallecen^5-12. Según algunos estudios, la nefropatía es más grave en los adultos, pero esto no siempre es así, aunque la evolución de la afectación renal en personas mayores puede ser más insidiosa y, por tanto, exige un seguimiento más estricto⁵. En los pacientes adultos puede haber afectación miocárdica, que es rara en los niños.

En la forma habitual de los niños, la evolución se caracteriza por accesos que duran, cada uno, de 1 a 3 meses. Las formas del adulto pueden tener la misma evolución que las de la infancia, pero son a menudo crónicas con una duración de más de un año en el 50% de los casos.

En raros casos, la enfermedad cursa con hemóptisis recurrente, disnea o hipoxemia, en presencia de una radiografía de tórax que evidencia un patrón difuso de opacidades alveolares que debe hacer pensar en la posibilidad de hemorragia alveolar¹³. Cuando esto acontece hay que investigar la presencia de una vasculitis con afectación renal (síndromes pulmón-riñón), de las que la púrpura de Schönlein-Henoch es un ejemplo¹³.

El pronóstico de la púrpura de Schönlein-Henoch es excelente. La mayoría de los pacientes se recupera por completo y algunos no necesitan tratarse. El tratamiento es parecido en los niños y los adultos. Cuando se precisan glucocorticoides, se ha comprobado la eficacia de la prednisona en dosis inicial de 1 mg/kg/día, que se disminuye paulatinamente de acuerdo con la mejoría clínica⁵. Con ello disminuyen el edema tisular, las artralgias y las molestias abdominales, pero no está demostrado que la terapia glucocorticoidea sea beneficiosa para las lesiones cutáneas y renales, y tampoco parece que abrevie la duración de la fase activa de la enfermedad ni que reduzca las posibilidades de recidiva^5,11.

El descubrimiento de una púrpura de Schönlein-Henoch en el curso de la gestación, por lo que se deduce de la revisión de la bibliografía, es una circunstancia excepcional. La evolución de la enfermedad en mujeres gestantes y su pronóstico obstétrico son aún mal conocidos a causa del exiguo número de casos publicados.

Aportamos, en este trabajo, un caso de síndrome o púrpura de Schönlein-Henoch y embarazo con evolución favorable.

CASO CLÍNICO

Paciente de 26 años en su primera gestación, vista por primera vez en policlínicas en la semana 12 cumplida de amenorrea.

Menarquia: 13 años. FM: 3-4/28, aunque refiere que esporádicamente presenta reglas de más días de duración y de mayor intensidad, en cuyo caso las mismas son dolorosas. Presenta el antecedente de apendicectomía y amigdalectomía y, entre los antecedentes familiares, madre fallecida a los 47 años de edad por accidente cerebrovascular.

La exploración obstétrico-ginecológica y ecográfica de la primera visita fue normal. Evolución satisfactoria de la gestación hasta la semana 22 cumplida. Acude, entonces, por presentar una erupción de miembros inferiores, de tipo púrpura vascular, acompañada de artralgias de rodillas, tobillos y, esporádicamente, de codos, sin erupción en miembros superiores. No refería la ingestión de medicamentos o de un proceso infeccioso en los días que precedieron a la erupción. Explorada por el hematólogo y por el dermátologo se decide la prescripción de un corticoide tópico.

Dos semanas más tarde la paciente acude a urgencias refiriendo tres episodios abdominales, breves en duración pero de intensidad, del tipo de cólico espasmódico. La erupción se ha extendido en ambas nalgas, persistiendo las poliartralgias referidas. La paciente es ingresada.

La púrpura era petequial y equimótica, con algunos elementos necróticos en las piernas, los muslos y las nalgas, no apreciándose ningún tipo de lesión periumbilical ni mucosa. Interrogada más detenidamente, refiere un proceso rinofaríngeo unos días antes de la aparición de la púrpura detectada en la semana 22 cumplida, pero sin que sea posible la demostración de otro foco infeccioso clínicamente evidente.

Se realiza, por indicación del servicio de hematología, un biopsia cutánea, con el resultado anatomopatológico de lesiones de tipo angeítico necrosante y leucocitoclástico de los vasos de pequeño calibre. La inmunofluorescencia cutánea indirecta puso de manifiesto una vasculitis a IgA, evocando una púrpura reumatoide o anafilactoide del adulto. En la tabla I se reflejan los resultados analiticobiológicos de la paciente efectuados al ingreso.

Con reposo en cama y un tratamiento sintomático se observa una regresión de las lesiones y la paciente es dada de alta 3 semanas más tarde (27 semanas cumplidas de gestación).

Dos semanas después, aproximadamente, la paciente presenta una pequeña recidiva de la erupción. Se instaura un tratamiento con prednisona a la dosis de 40 mg/día, terapia que la paciente abandona a las dos semanas, voluntariamente, al apreciar la desaparición de las lesiones.

En la semana 32 cumplida de gestación es de nuevo ingresada, en esta ocasión por amenaza de parto prematuro. Al ingreso, se detecta un peso de 60 kg (ganancia de 7 kg y medio desde el inicio de la gestación), una presión arterial de 110/70 mmHg, ausencia de edemas y desaparición de la erupción purpúrica. No se detectó ni proteinuria ni hematuria. Se instauró tratamiento con perfusión intravenosa de betamiméticos (ritodrina), desapareciendo las contracciones en 48 h. Tres días más tarde es dada de alta, prescribiéndose betamiméticos (ritodrina) por vía oral y recomendándose reposo.

En la semana 35 de gestación, en un control ecográfico realizado se muestra un crecimiento normal y armónico del feto. En la semana 37 cumplida comienza con trabajo espontáneo de parto, naciendo mujer viva de 2.790 g y test de Apgar de 9/10.

Durante el puerperio, normal, no se detectó recidiva del proceso purpúrico, ni volvieron a repetirse los dolores abdominales ni las artralgias.

Un año después del parto, la paciente está asintomática.

DISCUSIÓN

La púrpura reumatoide o síndrome de Schönlein-Henoch forma parte de un amplio conjunto nosológico, el de las púrpuras vasculares, es decir, de las púrpuras que no se acompañan de alteraciones de la hemostasia y que tienen por sustrato histopatológico una angeítis necrosante de los pequeños vasos dérmicos. El síndrome de Schönlein-Henoch es una púrpura meramente angiopática y, por tanto, no es una diátesis hemorrágica, sino un proceso endotelítico de carácter trasudativo-exudativo y facultativamente hemorrágico¹⁴.

Es un proceso que se presenta bien como una afección cutánea aislada (aguda o crónica), bien como la manifestación de una enfermedad sistémica. Diferentes factores, han sido incriminados en su origen, esencialmente infecciones bacterianas o virales^1,3,5-10,14. Efectivamente, en aproximadamente el 75% de los casos ha existido una infección 1-3 semanas antes de la aparición de la púrpura (estreptocócica, estafilocócica, varicela, rinofaringitis, hepatitis viral, infección tuberculosa activa, en bastantes casos, etc.)^{1,3,5-10,14,15}. Picaduras de insectos, inyecciones de suero, medicamentos, incluidos los antihistamínicos, antibióticos, sulfamidas, barbitúricos, quinina, belladona, sales de oro, arsénico, mentol, etc., han sido incriminados en el desencadenamiento de este proceso, así como la vacuna antigripal^8,14,16.

La púrpura reumatoide o anafilactoide se observa, esencialmente, entre los 2 y 7 años, estableciéndose su frecuencia en 18/100.000 entre los 0 y 14 años^8,10,17. En la población adulta se observa con menor frecuencia, con una proporción, según algunos autores, de 2,5 varones/1 mujer^8,9.

La escasa frecuencia de esta afección en la población adulta explica, sin duda, la rareza de la asociación síndrome de Schönlein-Henoch y gestación, por lo que de la revisión de la bibliografía se extrae un pobre balance de casos publicados. La tabla II recoge nueve observaciones de asociación púrpura reumatoide-gestación^17-25. Solamente cuatro de las 9 pacientes presentaban una púrpura de Schönlein-Henoch conocida antes de la gestación^18,20,22,25. En 3 casos, el diagnóstico se efectuó después del parto^23,24. Entre las pacientes en las que el diagnóstico de púrpura reumatoide se efectuó en el curso del embarazo o después del parto, sólo dos presentaron un factor probablemente desencadenante identificado (infección de vías aéreas superiores)^17,19.

Las circunstancias habituales de descubrimiento de la enfermedad suelen ser una púrpura petequial o equimótica de los miembros inferiores, extendiéndose a veces a las nalgas y al tronco e, incluso, a los miembros superiores y a la cara, lo que lleva a la realización de biopsia cutánea. Las manifestaciones renales del tipo de hematuria o de edemas obligan a la punción-biopsia renal. El cuadro renal se comprueba con relativa frecuencia, siendo la afectación generalmente precoz, sobreviniendo en el curso del primer brote, a las 2 semanas o más de la aparición de los restantes síntomas¹⁴.

Las citadas circunstancias de descubrimiento son iguales en el período grávido-puerperal, sin que el mismo signifique que un síntoma o signo destaque más que otro¹⁷. La analítica no es de ayuda para el diagnóstico, siendo el estudio histológico y la inmunofluorescencia, realizadas sobre la biopsia cutánea y la biopsia renal, las que confirman el diagnóstico sospechado por la clínica^3,5,6,17. Las indicaciones de la biopsia renal en la mujer gestante están aún sin precisar^17-20,24,25. Se ignora, en la actualidad, si la gestación y el parto tienen un papel específico en el desencadenamiento de ciertos accesos de la enfermedad. El aspecto de las lesiones, la presencia en el suero de ciertas enfermas de complejos inmunes y las circunstancias de aparición del proceso conforman la hipótesis según la cual la púrpura reumatoide, como la mayoría de las angeítis o vasculitis leucocitoclásticas, es de origen inmunológico^5,8,15,16,24. Según Masayuki-Miyata et al²⁴, la reactivación en el posparto de la respuesta inmunitaria, en general disminuida durante la gestación, podría explicar la eclosión o agravamiento de ciertas enfermedades inmunes.

La sintomatología del síndrome de Schönlein-Henoch en las gestantes, de acuerdo con los casos presentados en la bibliografía, no presentan características específicas: un síndrome nefrótico con insuficiencia renal en una mujer con enfermedad conocida 6 meses antes de quedar embarazada¹⁸; un cuadro de cefaleas, púrpura de miembros inferiores, fiebre y poliartralgias, con diagnóstico por biopsia cutánea¹⁹; un diagnóstico por biopsia cutánea durante el embarazo por púrpura, dolores abdominales y poliartralgias²¹; un proceso diagnosticado previamente a la gestación (hematemesis, dolores abdominales, púrpura, hematuria y artralgias) mediante biopsia renal, sin especiales manifestaciones en el embarazo y posparto²⁰; agravamiento de un proceso, diagnosticado 2 años antes del embarazo por biopsia renal, con exacerbación de los dolores abdominales, pero sin púrpura ni fracaso renal²²; diagnóstico hecho ante una erupción purpúrica en el posparto, mediante biopsia cutánea, con dolores abdominales, cefaleas, hipertensión arterial y proteinuria que llevaron al diagnóstico de toxemia gravídica²³; diagnóstico realizado en el posparto, por punción renal, ante un cuadro clínico de púrpura, poliartralgias, melenas y hematuria, que durante el embarazo sólo cursó con hematuria aislada²⁴; enfermedad diagnosticada a los 7 años, acompañada de glomerulonefritis segmentaria y focal, con agravamiento durante las menstruaciones y desaparición de síntomas durante la gestación²⁵, y enfermedad diagnosticada en el curso de la gestación, por biopsia cutánea, ante un cuadro de púrpura, artralgias y dolores abdominales con función renal normal y normotensión¹⁷, son cuadros que abundan en la idea de que este síndrome no presenta, por el hecho del embarazo, unas características especiales.

Los distintos autores subrayan que el diagnóstico puede ser difícil si el cuadro cutáneo aparece tardíamente con respecto a los síntomas renales, articulares o digestivos^17-25. La erupción purpúrica es, efectivamente, el signo clínico más evocador de esta afección. En su ausencia, la asociación de dolores abdominales, edemas maleolares y proteinuria en una mujer gestante puede inclinar el diagnóstico hacia una preeclampsia, sin olvidar que la púrpura de Schönlein-Henoch puede comportar manifestaciones neurológicas de tipo convulsivo. Las manifestaciones neurológicas son el testimonio de una forma grave de púrpura de Schönlein-Henoch²⁶ o de una eclampsia²³.

La púrpura reumatoide del adulto es diferente, en sus aspectos evolutivos, de la púrpura del niño o adolescente, por sus aspectos evolutivos y por su pronóstico, considerado en general como más severo^{3-5,9,12,14,17}. Lasseur et al⁹, por ejemplo, subrayan que mientras las alteraciones digestivas son menos frecuentes y con menos complicaciones, el pronóstico de la nefropatía en el adulto es peor, con un 31% de evolución hacia una insuficiencia renal crónica frente al 2% solamente en niños. El pronóstico de esta enfermedad es excelente en tanto que el riñón esté intacto^{5,7-10,18,27-29}.

La influencia de la gestación y del parto sobre la evolución de una púrpura reumatoide conocida queda aún por precisar¹⁷. El análisis de las observaciones revisadas de la bibliografía nos muestra una agravación de la enfermedad en 2 casos^18,22: un caso de regresión de la proteinuria durante el embarazo con desaparición de los síntomas después del parto²⁰, y otro con desaparición total de los síntomas durante la gestación²⁵. La evolución es, pues, imprevisible. El riesgo de insuficiencia renal, en una paciente con este proceso, no está aún bien evaluado en el embarazo¹⁷. Tanto en el adulto como en el niño, el criterio pronóstico más fiable es el porcentaje de glomérulos portadores de crecimientos epiteliales, comprobable por la biopsia renal³⁰. A falta de prueba contraria y documentada, es prudente considerar que este criterio conserva todo su valor en el curso de la gestación¹⁷. Las únicas complicaciones obstétricas reflejadas en la bibliografía son hipertensión arterial gravídica y sus consecuencias^17,18,23. Según Ferris²⁸, las mujeres que no sufren alteración renal tienen un buen pronóstico obstétrico, en tanto que el pronóstico para aquellas que sí la sufren depende del tipo y alcance de las lesiones. En caso de glomerulonefritis segmentaria y focal^5,12,28, no habría aumento del riesgo de preeclampsia o de mortalidad fetal¹⁷. En caso de glomerulonefritis proliferativa, el riesgo de insuficiencia renal sería mayor y el pronóstico obstétrico peor¹⁷. No obstante, como señala Ferris²⁸, las mujeres con estas lesiones ­glomerulonefritis proliferativa­ son frecuentemente estériles.

En caso de enfermedad establecida bajo la forma de síndrome nefrótico antes de la gestación, las complicaciones obstétricas serían muy frecuentes¹⁷, existiendo en este caso un alto riesgo de agravamiento de la enfermedad en el curso de la gestación o en el posparto^17,18,22. En uno de los casos, de la bibliografía, en el que el diagnóstico de síndrome de Schönlein-Henoch ha sido hecho en el curso del embarazo, aconteció un aborto, sin que fuera posible establecer una relación causa-efecto entre el mismo y la púrpura²¹.

En los sujetos afectados de púrpura reumatoide, las IgA están presentes en valores elevados en la circulación, bajo la forma de complejos inmunes^3,5,8. El riesgo de vasculitis por IgA es, probablemente, nulo en el feto, porque estas inmunoglobulinas de origen materno no atraviesan la placenta^17,31,32.

La evolución a largo plazo de las púrpuras reumatoides aparecidas en el curso de la gestación o en el posparto está aun por precisar. A corto plazo, la evolución es imprevisible, a tenor de lo publicado, porque hemos constatado una evolución favorable¹⁹ y dos agravamientos^23,24, en tanto que en un caso no se especifica²¹.

Los diferentes tratamientos de la púrpura de Schönlein-Henoch (corticoterapia, plasmaféresis, inmunosupresores) no han sido evaluados en la mujer embarazada¹⁷.

EPÍLOGO

La asociación síndrome de Schönlein-Henoch, púrpura reumatoide o anafilactoide, y gestación es una eventualidad muy poco frecuente. La escasa cantidad de casos publicados, hasta el momento, no permite aún determinar todas las posibles consecuencias de la enfermedad sobre la gestación y viceversa. Sólo se han documentado, en la gestación, complicaciones vasculorrenales (hipertensión arterial, preeclampsia, eclampsia).

El feto está indemne en ausencia de afectación renal materna, ya que las IgA de la madre no atraviesan la placenta.

La influencia de la gestación sobre el desencadenamiento de algunos accesos de la enfermedad y sobre la evolución de la enfermedad, a medio y largo plazo, queda todavía por elucidar. A corto plazo, dicha influencia es imprevisible. En efecto, en el período grávido-puerperal algunas pacientes ven su enfermedad agravarse, otras observan su estabilización, su regreso o incluso su desaparición. El riesgo de evolución hacia un síndrome nefrótico o una insuficiencia renal no parece más elevado que fuera de la gestación.