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Vol. 27. Núm. 3.
Páginas 103-106 (Marzo 2000)
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Metástasis ovárica de un carcinoma de mama
Ovarian metastasis of a breast cancer
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C. Álvareza, J. Gobernadoa, M. Ramosa, S. Frutosa, L. Rodríguez-Taberneroa, F. Péreza, MJ. Boraub, P. Moraa
a Servicio de Ginecolog??a y Obstetricia. Hospital Universitario de Valladolid. Valladolid. Espa??a.
b Servicio de Radioterapia y Oncolog??a. Hospital Universitario de Valladolid. Valladolid. Espa??a.
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El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente y la primera causa de muerte por cáncer en las mujeres. La mayoría de las neoplasias malignas son adenocarcinomas, y desde el punto de vista arquitectural la forma más frecuente es el carcinoma ductal infiltrante, seguida del lobulillar infiltrante. Ambos tipos histológicos pueden diseminarse por vía hematógena a cualquier órgano, siendo el hueso, pulmón e hígado los más afectados con más frecuencia. Otras estructuras como el peritoneo, meninges o aparato genital se afectan más raramente, y en estos casos el tipo lobulillar infiltrante es el causante de las metástasis la mayor parte de las veces. Presentamos el caso clínico de una paciente de 44 años sometida en nuestro servicio a tratamiento quirúrgico mediante mastectomía radical modificada por tumoración mamaria, cuyo resultado anatomopatológico fue carcinoma ductal con áreas de lobulillar infiltrante. En el curso del seguimiento clínico, y a los 47 meses de la intervención, se objetiva un incremento de los marcadores tumorales, así como una masa bilateral ovárica cuyo origen metastásico es comprobado tras la exéresis quirúrgica. Este caso nos sirve para hacer hincapié en la condición de enfermedad sistémica que caracteriza al cáncer de mama, y en la posibilidad de metástasis en órganos diferentes de los habituales, incluido el aparato genital, en especial si el tumor primario tiene componente lobulillar.
Breast cancer in the most frequently found in women and also the primary cause of death from cancer. The majority of malignant neoplasms are adenocarcinomas and from pathological point of view the most frequent encountered form is a ductal infiltrating carcinoma followed by the ones of lobular infiltration. Both types can have haematological dissemination to whatever organ, bone, lung and liver being the most frequently affected. Other structures such as peritoneum, meninges or genital apparatus are more rarely affected and in these cases the lobular infiltration type is responsible for the metastases the greatest number of cases. We present the clinical case of a 44 year old patient that underwent surgical treatment of modified radical mastectomy for a mammary tumour with the pathological result of ductal carcinoma with lobular infiltration in some areas. During the clinical follow up, 47 months after surgery, an increase of tumour markers were objetified and a bilateral ovarian mass was found whose secondary origin was proved after surgical removal. This case is in favour that breats cancer is systemic condition with the possibility of metastases in non-habitual organs, including the general apparatus, especially if the primary tumour has a lobular component.
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INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente entre la población femenina española, después del carcinoma cutáneo de estirpe no melánica, y representa entre el 23 y el 28% del total de tumores. Su incidencia es mayor en mujeres de entre 50 y 60 años, y constituye la primera causa de muerte por cáncer en la población femenina de nuestro país1. La mitad de las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama mueren a consecuencia de la enfermedad, y el 35% de estos fallecimientos suceden en los cinco años siguientes al diagnóstico. La supervivencia está condicionada fundamentalmente por el grado de diseminación en que se establece2,3.

La mayor parte de las neoplasias mamarias son adenocarcinomas, y el tipo ductal infiltrante es el más frecuente (75%). El tipo lobulillar infiltrante es más raro, presentándose en el 5-10% del total de casos, y produce manifestaciones clínicas y mamográficas menos definidas, lo que dificulta su diagnóstico. Otra propiedad es su tendencia a la multifocalidad y bilateralidad, y sobre todo a producir metástasis en áreas como meninges, retroperitoneo, aparato digestivo o genital, que no se ven afectadas tan frecuentemente por el tipo ductal. La afectación ovárica produce un cuadro similar a otros tumores ováricos de origen metastásico (como el tumor de Krukenberg), de los que sólo puede diferenciarse cuando se ha completado el estudio anatomopatológico. Respecto a la supervivencia y recurrencia local, parece similar para ambos tipos histopatológicos a igualdad de estadio4.

CASO CLÍNICO

Paciente de 44 años que consultó en abril de 1995 por nódulo de mama derecha, que clínica y mamográficamente resultó indicativo de malignidad. Tras biopsia intraoperatoria positiva, se completó el tratamiento quirúrgico mediante mastectomía radical modificada. El resultado anatomopatológico definitivo informó de carcinoma ductal infiltrante con áreas de lobulillar infiltrante de 4 cm de diámetro, con adenitis reactiva en todos los ganglios aislados (pT2N0M0). Posteriormente fue sometida a tratamiento complementario mediante radioterapia y seis ciclos de quimioterapia según esquema CMF (ciclofosfamida, metotrexato, 5-fluorouracilo) con buena tolerancia.

Después de concluir el tratamiento adyuvante se iniciaron controles clínicos, analíticos y exploraciones complementarias, según protocolo específico de seguimiento (exploración física, estudio analítico y determinación de marcadores tumorales cada 3-6 meses, y exploración ginecológica, ecografía hepática, radiografía de tórax, mamografía y gammagrafía ósea anuales).

A los 47 meses de la intervención se apreció un incremento del marcador tumoral Ca 15.3, que previamente había presentado valores normales. Coincidiendo con este hallazgo, la paciente refirió un cuadro de dolor abdominal difuso, de intensidad moderada y de varias semanas de evolución, que obligó a su ingreso. Con el diagnóstico de sospecha de enfermedad metastásica, se solicitó ecografía hepática, radiografía de tórax y gammagrafía ósea, que resultaron normales. Sin embargo, la ecografía ginecológica y la TAC abdominopélvica objetivaron la presencia de unas imágenes de probable dependencia anexial, con densidad indicativa de masa sólida, de 4 * 5 cm en el lado izquierdo y de 4 * 4 cm en el derecho, que podrían corresponder a tumoraciones ováricas, bien primarias o de origen metastásico, dados los antecedentes de la paciente (fig. 1).

Ante el incremento de la sintomatología dolorosa, se practicó laparotomía exploradora, que permitió confirmar la existencia de un aumento del tamaño de ambos ovarios, que presentaban una superficie irregular de aspecto miliar. El estudio histológico intraoperatorio del ovario izquierdo confirmó la sospecha clínica de adenocarcinoma ovárico metastásico de probable origen mamario (fig. 2). La intervención se amplió con la práctica de histerectomía total, anexectomía derecha, omentectomía y biopsias de peritoneo pélvico, canales parietocólicos y superficie diafragmática. El resultado anatomopatológico definitivo informó de afectación de ambos ovarios por metástasis de carcinoma lobulillar de mama, así como de presencia de metástasis microscópicas en el peritoneo de la plica vesicouterina, estando libres de afectación el resto de las estructuras pélvicas y abdominales biopsiadas.

En el momento de la redacción de este trabajo, la paciente recibe tratamiento con quimioterapia (adriamicina y taxol, sexto ciclo), al que ha presentado buena tolerancia. La sintomatología clínica ha remitido, y los marcadores tumorales se han normalizado.

DISCUSIÓN

Como es sabido, entre el 9 y el 14% de los cánceres de mama presentan extensión metastásica en el momento del diagnóstico. Esta circunstancia determina de forma definitiva la supervivencia, ya que cuando la enfermedad se encuentra en fase locorregional el 58% de las pacientes sobreviven a los 10 años, mientras que la supervivencia en el mismo período es nula una vez que se ha diseminado la enfermedad.

La evolución del tumor generalmente es imprevisible y está influida por múltiples factores pronósticos. Algunos de ellos son clásicos: tamaño tumoral, presencia de invasión metastásica ganglionar, tipo histológico, edad y situación menopáusica, etc. Otros son de definición más reciente y están relacionados con la capacidad proliferativa del tumor: receptores de estrógenos y progesterona, grados nuclear e histológico, factor Ki-67, protooncogén c-erb-2, proteína p53, etc.

Los órganos más frecuentemente afectados por la diseminación tumoral son hueso, pulmón e hígado, siendo mucho menos frecuente la afectación del cerebro, pleura, peritoneo y vísceras intraabdominales (aparato digestivo, glándulas suprarrenales y órganos genitales)4. Diversos autores han descrito la localización predominante de las metástasis en función del tipo histológico del tumor. Los estudios de Harris (1984) y Lamovec y Bracko (1991), realizados a partir de autopsias de pacientes fallecidas por cáncer de mama, han hallado una tasa significativamente mayor de metástasis pulmonares cuando el carcinoma primario es de tipo ductal infiltrante, mientras que las metástasis en el aparato digestivo, órganos genitales y retroperitoneo son más frecuentes en las pacientes afectadas de carcinoma lobulillar. Estos hallazgos concuerdan con los comunicados por Borst en 1993, aunque este autor realiza sus observaciones en pacientes sintomáticas con evidencia clínica de metástasis.

El seguimiento de las pacientes con cáncer de mama se lleva a cabo habitualmente mediante controles clínicos, técnicas de diagnóstico por imagen y estudios analíticos. Entre estos últimos se incluye la determinación de marcadores tumorales, sustancias no específicas sintetizadas por las células del tumor, cuya concentración puede cuantificarse mediante técnicas no invasivas. La concentración plasmática del marcador suele estar en relación con la masa tumoral activa, lo que permite aplicar las determinaciones de marcadores tumorales en el seguimiento del paciente oncológico. El Ca 15.3 pertenece al grupo de los marcadores macromoleculares glucoconjugados y guarda una relación bastante específica con la existencia de carcinoma mamario, en especial cuando existen metástasis a distancia. En casos de enfermedad localizada, la especificidad de este marcador es menor, por lo que se precisa su asociación con el CEA (antígeno carcinoembriogénico) para incrementarla5.

El hallazgo de una masa anexial o pélvica en una paciente con antecedente de cáncer de mama requiere su evaluación desde tres supuestos: a) que se trate de un proceso benigno; b) que sea un proceso maligno primario, y c) que sea una metástasis del carcinoma mamario. A este respecto, Curtin6 comunica, en un estudio de 121 pacientes con antecedente de carcinoma mamario sometidas a anexectomía por diagnóstico de masa anexial o pélvica, que el 50,4% correspondían a tumores benignos, el 36,3% a tumor maligno primario ovárico, y el 13,3% a afectación metastásica, porcentaje éste superior al 6% descrito por Disaia y Creasman7. De igual forma, Fujiwara8 estudia la presencia de metástasis ováricas en mujeres fallecidas por procesos malignos y describe su aparición en el 22,9% de los casos con antecedente de cáncer de mama. Estas metástasis eran menores de 5 cm en el 75% de las pacientes, y bilaterales en el 78%.

Es decir, ante una paciente con antecedente de cáncer de mama y evidencia clínica o analítica de enfermedad tumoral sistémica, debemos tener presente que además de los lugares más frecuentes de asiento de metástasis, como hueso, pulmón o hígado, el aparato genital podrá estar implicado en el proceso de diseminación tumoral en un porcentaje no desdeñable de casos. Será posible hallar evidencias clínicas de extensión genital del tumor entre un 6 y un 13% de los casos, mientras que la frecuencia real de afectación, representada por los datos autópsicos, ascenderá al 22%, sobre todo si se trata de un tumor con componente histológico lobulillar.

Bibliografía
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Fujiwara K, Ohishi Y, Koike H, Sawada S, Moriya T, Kohno I..
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