A partir de una serie de 121.629 citologías cervicovaginales en 10 años, en nuestro hospital, presentamos la distribución estacional y mensual de las infecciones vaginales y lesiones cervicales diagnosticadas.
Las infecciones fueron: 7 casos de herpes genital, 133 casos de Actinomyces, 381 casos de Trichomonas vaginalis, 2.946 casos de vaginosis bacteriana y 5.450 casos de hongos–Candidas. Las lesiones cervicales fueron: 237 casos de Low grade Squamous Intraepitelial Lesion (LSIL), lesiones escamosas de bajo grado; 256 casos de High grade Squamous Intraepitelial Lesion (HSIL), lesiones escamosas de alto grado, y 14 casos de carcinoma.
Con las gráficas de estacionalidad y distribución mensual se aprecia: los Actinomyces se dan más en invierno (xi-ii); las tricomonas en verano (viii); la vaginosis bacteriana, tiene picos en primavera (v) y otoño (x); las candidiasis, en invierno (ii). LSIL, picos en invierno (ii) y otoño (x), y HSIL picos en verano (vii-ix).
En esta serie llama la atención picos de descenso acusados en el mes de agosto en vaginosis bacteriana, Candidas y LSIL, que podrían explicarse por el periodo vacacional del personal, con la disminución de la carga de trabajo.
Pero cuando se considera en vez del n.° de casos, el porcentaje sobre el total de citologías, los picos de descenso en viii, se moderan o desaparecen en vaginosis bacteriana y candidiasis. LSIL y HSIL tienen sus picos comprobados en ix, verano. No hay variación estacional en los carcinomas.
Based on a series of 121,629 cervicovaginal cytologies carried out over 10 years in our hospital, we present the seasonal and monthly distribution of vaginal infections and cervical lesions diagnosed. Vaginal infections consisted of seven cases of genital herpes, 133 cases of Actinomyces, 381 cases of Trichomonas vaginalis, 2,946 cases of bacterial vaginosis and 5,450 cases of candidiasis. Cervical lesions consisted of 237 cases of low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL), 256 cases of high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) and 14 cases of carcinoma. Seasonal variation and monthly distribution showed that Actinomyces tended to occur in winter (November to February), Trichomonas in summer (August). Bacterial vaginosis peaked in spring (May) and autumn (October) and candidiasis in winter (February). LSIL peaked in winter (February) and autumn (October), and HSIL in summer (July to September). A notable finding in this series was the marked decreases in bacterial vaginosis, Candidiasis and LSIL in August, which could be explained by the staff vacation period, with a reduction in workload. However, when the percentage of the total number of cytologies was analyzed, instead of the number of cases for each disease, peak reductions in August were reduced or disappeared for bacterial vaginosis and Candidiasis. The peaks in November in LSIL and HSIL were confirmed. Carcinomas showed no seasonal variation.
La cronobiología estudia científicamente los mecanismos de la estructura biológica del tiempo, los mecanismos rítmicos de la vida1: el tiempo interno, los relojes biológicos, que regulan las funciones fisiológicas y la conducta e interacciones con el ambiente. Hay 3 relojes sincronizadores: el solar, la temperatura; el social, trabajo y familia, y el interno; con relación a los niveles de hormonas, de citoquinas, de glucemia, de tensión arterial, etc.
En este trabajo estudiamos la estacionalidad y distribución mensual de las infecciones vaginales y lesiones cervicales diagnosticadas por la citología cervicovaginal de Papanicolaou, a lo largo de un periodo de 10 años en nuestro hospital.
Material y métodosDurante 10 años (2000-2009), estudiamos las citologías cervicovaginales remitidas al Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Arnau de Vilanova de Valencia, a partir de diferentes consultas: las propias del Servicio de Ginecología, y sus consultas ambulatorias de Burjasot y Liria, y las consultas externas de Patología Cervical, Menopausia, Reproducción y Oncología; y las consultas de Planificación Familiar de 4 centros pertenecientes a dicho hospital de distrito, las de Paterna, Moncada, La Eliana y Liria.
La citología de Papanicolaou puede diagnosticar infecciones vaginales según los siguientes criterios2,3: en general, se ve un frotis inflamatorio, con anfofilia citoplasmática en las células o eosinofilia. Hay halos perinucleares, binucleación y presencia de polimorfonucleares neutrófilos, una extensión con fondo sucio. Hay gran inflamación con herpes y Tricomonas.
Las lesiones cervicales, estaban recogidas como atípia coilocítica, producida por el virus del papiloma humano (VPH). Y dividida en 4 categorías: displasia leve, moderada y severa, y carcinoma in situ, o en 3 categorías, según otra clasificación: CIN i, ii y iii, de cervical intraepithelial neoplasia, neoplasia cervical intraepitelial, que más bien corresponde a un diagnóstico histológico. A partir de la clasificación de Bethesda de 20014, se considera: lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (low grade squamous intraepithelial lesion [LSIL]),,, y lesión escamosa intraepitelial de alto grado (high grade squamous intraepithelial lesion [HSIL]),,. Y carcinoma. LSIL, equivale a CIN i, y CIN ii y CIN iii corresponden a HSIL. Así pues, los diagnósticos citológicos anteriores como displasias o CIN los hemos actualizado en LSIL y HSIL, y así aparecen en las tablas y gráficas.
A partir del registro de Anatomía Patológica, hemos recogido todos los casos de infecciones vaginales y lesiones cervicales, en el tiempo referido. Se han excluido los casos que no correspondían o que no tenían todos los datos. Los cálculos estadísticos y las comprobaciones gráficas se han realizado con el software Excel de Microsoft instalado en un ordenador personal con procesador Pentium. Los datos cuantitativos se expresan como rango, media y desvío estándar. Para la comparación de medias utilizamos la t de Student. La significación estadística la consideramos si la p es<de 0,05. En el texto, los meses del año los expresamos en números romanos.
Para las gráficas de cada entidad, hacemos la inicial, según el número de casos y su distribución mensual, y la final, según el porcentaje del número de casos en relación al total de citologías y su distribución mensual.
ResultadosEn la tabla 1, presentamos la distribución del número de citologías por año. En total, 121.629 en 10 años. Y su distribución mensual.
Citologías Hospital Arnau de Vilanova, de Valencia
| Casos totales | |||||||||||
| 2000 | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | Total | |
| Enero | 750 | 915 | 1145 | 953 | 1047 | 910 | 999 | 1022 | 1207 | 887 | 9.835 |
| Febrero | 980 | 1.053 | 1.217 | 1.208 | 1.243 | 1.104 | 1.205 | 1.207 | 1.256 | 1.203 | 11.676 |
| Marzo | 1.046 | 1.038 | 919 | 1.077 | 1.380 | 979 | 1.345 | 1.244 | 824 | 1.072 | 10.924 |
| Abril | 841 | 743 | 1.106 | 1.079 | 1.085 | 1.049 | 842 | 861 | 1.286 | 1.016 | 9.908 |
| Mayo | 949 | 1.110 | 1.219 | 1.275 | 1.214 | 1.115 | 1.345 | 1.185 | 1.166 | 1.300 | 11.878 |
| Junio | 436 | 1.247 | 1.114 | 1.280 | 1.235 | 1.131 | 1.266 | 1.265 | 1.153 | 1.191 | 11.318 |
| Julio | 1.509 | 737 | 917 | 996 | 1.089 | 888 | 919 | 898 | 1.082 | 1.082 | 10.117 |
| Agosto | 494 | 524 | 500 | 392 | 625 | 464 | 628 | 574 | 354 | 413 | 4.968 |
| Septiembre | 666 | 886 | 1020 | 1.018 | 1.063 | 951 | 1.043 | 809 | 744 | 770 | 8.970 |
| Octubre | 883 | 1.119 | 1.173 | 1.326 | 1.050 | 1.003 | 1.093 | 1.105 | 1.179 | 929 | 10.860 |
| Noviembre | 942 | 1.036 | 1.350 | 1.325 | 1.299 | 1.048 | 1.183 | 1.212 | 1.080 | 1.038 | 11.513 |
| Diciembre | 879 | 1.035 | 1.062 | 1.039 | 1.064 | 1.003 | 898 | 749 | 989 | 944 | 9.662 |
| 10.375 | 11.443 | 12.742 | 12.968 | 13.394 | 11.645 | 12.766 | 12.131 | 12.320 | 11.845 | 121.629 | |
En la tabla 2, presentamos las infecciones vaginales y lesiones cervicales estudiadas.
Infecciones y lesiones. Comparativa de edades
| Serie citologías, n.° 121.629 | ||||||
| n | % | Rango | Media | Desvío | p | |
| Infecciones | ||||||
| Herpes | 7 | 0,01% | 17-38 | 31,71 | 41,11 | |
| Actinomyces | 133 | 0,11% | 22-52 | 39,58 | 28,63 | |
| Tricomonas (T) | 381 | 0,31% | 16-72 | 38,49 | 10,15 | <0,001* |
| Vaginosis bacteriana (VB) | 2.946 | 2,42% | 14-77 | 36,34 | 10,54 | |
| Hongos | 5.450 | 4,48% | 14-84 | 36,51 | 11,33 | |
| Lesiones cervicales | ||||||
| LSIL | 237 | 0,19% | 16-80 | 32,51 | 10,81 | |
| HSIL | 256 | 0,21% | 17-73 | 36,18 | 10,65 | <0,001** |
| Carcinoma | 14 | 0,01% | 21-73 | 45,35 | 215,24 | |
HSIL: high grade squamous intraepitelial lesion; LSIL: low grade squamous intraepitelial lesion.
Las infecciones vaginales fueron: 7 casos de herpes genital (0,005%) tabla 3; 133 casos de Actinomyces (0,11%) tabla 4; 381 casos de Trichomonas vaginalis (0,31%) tabla 5; 2.946 casos de vaginosis bacteriana (VB) (2,42%) tabla 6 y 5.450 casos de hongos-Candidas (C), (4,48%) tabla 7.
Las lesiones cervicales se consideran debidas al VPH. Y son: 237 casos de LSIL (0,19%); 256 casos de HSIL (0,21%), y 14 casos de carcinoma (0,01%) tabla 8.
LSIL-HSIL-carcinoma
| Año | n. LSIL | n. HSIL | n.° Carcinoma | Mes | n.° LSIL | n.° HSIL | n.° Carcinoma |
| 2000 | 0 | 0 | 0 | Enero | 26 | 14 | 2 |
| 2001 | 0 | 0 | 0 | Febrero | 26 | 26 | |
| 2002 | 0 | 0 | 0 | Marzo | 14 | 25 | 3 |
| 2003 | 0 | 0 | 0 | Abril | 22 | 16 | |
| 2004 | 0 | 0 | 0 | Mayo | 23 | 19 | |
| 2005 | 0 | 0 | 0 | Junio | 15 | 28 | 1 |
| 2006 | 0 | 0 | 0 | Julio | 18 | 28 | |
| 2007 | 0 | 0 | 0 | Agosto | 5 | 14 | 1 |
| 2008 | 0 | 0 | 0 | Septiembre | 24 | 34 | 1 |
| 2009 | 0 | 0 | 0 | Octubre | 27 | 18 | 2 |
| Total | 0 | 0 | 0 | Noviembre | 23 | 13 | 1 |
| Diciembre | 14 | 21 | 3 | ||||
| 237 | 256 | 14 |
En esta tabla se presenta también el rango de edades, la edad media y el desvío, y se comparan las medias de edad entre todos los tipos de cada grupo. Hay diferencias significativas en la edad, p< 0,001, al comparar tricomonas y VB, y tricomonas y C. Hay diferencias significativas, p<0,001, al comparar LSIL y HSIL, únicamente. Pero podemos ver claramente como la gravedad de las lesiones está en relación al aumento de edad. Así, el carcinoma se da a una media de 45 años.
En la figura 1, se presenta la gráfica del herpes genital. Son pocos casos, y no puede decirse nada.
En la figura 2, se presentan las tablas de Actinomyces y las gráficas. El punto álgido corresponde al invierno, meses de xi y ii.
En la figura 3, se presentan las tablas y gráficas de las Tricomonas. Pico más alto en ii, invierno.
En la figura 4, se presentan las tablas y gráficas de la VB. Hay picos en v y x, primavera y otoño. Un descenso en viii, verano.
En la figura 5, se presentan las tablas y gráficas de las Candidas. Hay un pico máximo en ii, invierno y en x, otoño. Y un descenso en viii, verano.
En la figura 6, se presentan las tablas y gráficas de las lesiones LSIL y HSIL, y los carcinomas. En LSIL, picos en ii, invierno y en x, otoño. Y descenso en viii, verano. En HSIL, hay pico en ix, verano, y descenso en viii. En carcinomas, hay pocos casos, y la distribución es uniforme a lo largo de los meses del año.
En conclusión, la distribución estacional y mensual de las infecciones y lesiones es uniforme a lo largo del año. En este estudio, las variaciones que encontramos y podemos destacar son: los Actinomyces se dan más en invierno, xi-ii; la VB, picos en v y x, primavera y otoño; las Candidas, pico en ii y x, invierno y otoño. LSIL, pico en x, otoño, y HSIL, pico en ix, verano.
Pero lo que llama la atención son los descensos en el mes de agosto, verano, en VB, C y lesiones: LSIL y HSIL. Una explicación sería que, en nuestro medio, las vacaciones del personal se toman en los meses de verano, vii a ix, y el mes de viii es el más deseado. Existe menos personal trabajando y hay consultas que se cierran o tienen menos carga de trabajo. Los casos que correspondieran a ese mes, no se verían o se verían más tarde y se acumularían en otro mes.
Para comprobar la influencia de esta observación, si es cierta, repetimos el estudio, pero construyendo las gráficas no sobre el número de casos sino sobre el porcentaje de casos de infección o lesión en relación al número de citologías. Influye el número de casos, según sea elevado o no, y la escala. También hay variaciones naturales. Por ejemplo, en 2007 hubo un aumento acusado de hongos, en relación a otros años.
Entonces, con las nuevas gráficas, se ven los cambios, más reales. Unos, se mantienen: Actinomyces, Tricomonas (más en viii); VB, coincide x, y ya no hay descenso en viii; LSIL, cambia de x a ix; HSIL, en ix, coincide. Ya no hay descensos en C ni en HSIL. Cuando hay muchos casos como en VB y en C, es cuando más se nota el cambio de tendencia en las gráficas con el porcentaje.
DiscusiónEl cáncer de cuello uterino se asocia a la infección por VPH, que produce cambios celulares transitorios o permanentes, que darán lugar a lesiones escamosas intraepiteliales, SIL, de bajo grado, LSIL, o de alto grado, HSIL, hasta llegar al carcinoma escamoso.
Hermida et al.5, ven en Méjico, en 1978-1987, en la citología, un patrón anual en morbilidad y mortalidad por cáncer de cérvix. Con un máximo en ii, invierno, y picos en viii y xi. Hay gran número de chequeos, y pocos de casos de cáncer.
Sodhani et al.6, en 1988-1991, con el screening de citología en Delhi (India), en 62.718 mujeres, en 3.010 (6,3%) encuentran infecciones: Tricomonas, Candidas, Actinomyces, herpes y VPH. Infecciones mixtas de 2 tipos en 31 (1%). Hay variaciones estacionales en Candidas y Tricomonas. Candidas se dan en la estación de las lluvias, más en otoño (vii-x). Tricomonas, pico en invierno (xi-ii), menos en verano (iii-vi). Las infecciones virales, VPH, más en verano.
Rietveld et al.7, en 504.093 citologías en 9 años, 1983-1992, en Holanda, ven fluctuaciones estacionales de las enfermedades. En Actinomyces y Tricomonas, poca variación; en clamidia, VPH y carcinoma, gran variación estacional. La clamidia (Chlamydia trachomatis), más en otoño-invierno; Candidas, más en otoño y verano; VPH, más en verano; y displasias y carcinoma, más en verano.
Zhao et al.8, en la China rural, en 2001-2002, ven fluctuación estacional en el VPH, más en invierno, pero no en el cáncer de cérvix.
Bell et al.9 no encuentran variaciones estacionales en el cáncer de cérvix, que tiene alta incidencia en las mujeres indias americanas, siendo el VPH el responsable en el 95% de los cánceres escamosos. Las indias tienen 5 veces más cáncer de cérvix que el resto de las mujeres de EE. UU., tienen más baja socioeconomía, fuman más y tienen más enfermedades de trasmisión sexual (ETS).
Hrushesky et al., en 2 trabajos10,11, sobre 920.359 citologías, en Holanda, en 1983-1998, 16 años, continuando los datos de Rietveld7, ven un pico de VPH en viii, correlación positiva con la luz solar aumentada, y aumento en la tasa de VPH positivo en el Papanicolaou. Los cambios malignos y premalignos en la citología se dan en verano, pico en VPH, en relación con el aumento de VPH y de la radiación solar. La radiación ultravioleta (UV) suprime defensas de inmunidad celular, local y general, y contra virus y cáncer. Hay 2 cánceres/1.000 citologías en verano, y uno en invierno. Con el aumento de luz solar en verano, hay más actividad sexual, más posible contagio de VPH. Las relaciones sexuales son según la luz solar, longitud del día, temperatura, humedad, estacionalidad de la dieta e ingreso calórico. Para ellos, los 7 citotécnicos, toman vacaciones entre v y ix, y no influyen.
Nosotros12 estudiamos la candidiasis vaginal, 122 casos en un año, y al ver la distribución mensual, encontramos mayor incidencia en verano (viii), y el mínimo en invierno (xii).
En otro trabajo nuestro más reciente13, con una serie más amplia de infecciones en 1 año, destacando 95 casos de Candidas y 234 casos de VB, 16 casos de VPH y 22 casos de LSIL y 2 casos de HSIL, las infecciones y lesiones se dieron en el 42,28% en la segunda fase del ciclo menstrual. Sumando todas las infecciones, destacaba un pico de incidencia en viii, verano, que también correspondía a las más prevalentes, VB y C, y las lesiones también se correlacionaban con el pico de infecciones.
Ahora, de esta serie concluimos, que la distribución estacional y mensual de las infecciones y lesiones es uniforme a lo largo del año, destacando picos de incidencia para Actinomyces en invierno (xi-ii); Tricomonas, pico en viii, verano; en VB, pico en otoño (x); Candidas, picos en primavera (iv) y verano (ix). LSIL y HSIL, picos en verano (ix).
Lo que nos llamó la atención, y estaba en contra de la literatura y de nuestros propios hallazgos anteriores, fue encontrar descensos acusados en el mes de agosto en VB, C y LSIL. El periodo vacacional de citotécnicos y anatomopatólogos del hospital es a lo largo del verano, vii-ix, con mayor preferencia en viii. La disminución de la carga de trabajo en ese mes podría explicar en nuestro medio estos resultados.
Al hacer las gráficas según el porcentaje de casos con relación al número total de citologías, las cosas cambian. Y se ve el resultado más real. Los picos de descenso en viii, en VB y C, ya no ocurren. En VB se encuentra un aumento en V. Y en C, ya no coinciden los picos de ii y x, ahora se dan en iv y ix, y no hay descenso en viii. Esto sí es lo esperado. El descenso en viii en LSIL y HSIL, ahora solo se mantiene en LSIL.
En nuestro medio, el número de citotécnicos y anatomopatólogos trabajando en viii sí desciende, y sí influye en el número de citologías vistas, cuyos resultados pueden acumularse en otro mes posterior, como ix.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
