Describimos un caso de embarazo ectópico localizado en la cicatriz de una cesárea previa que requirió realizar una histerectomía para control de la hemorragia asociada. Debido al incremento de la tasa de cesáreas a nivel mundial, es un cuadro que, aunque raro, irá en aumento. Se hace una revisión actualizada de la literatura mundial sobre el tema.
We describe a case of ectopic pregnancy in the scar of a previous cesarean section that required a hysterectomy to control the bleeding. Although rare, this event is becoming more common because of the worldwide increase in cesarean sections. We present a review of the world literature on the subject.
El embarazo ectópico es parte del diagnóstico diferencial de la paciente que se presenta con dolor abdominal agudo. La localización en la cicatriz de una cesárea previa es inusual, sin embargo, las consecuencias de no diagnosticarlo a tiempo pueden ser catastróficas y conllevar una hemorragia severa.
Caso clínicoPaciente de 24 años G1P1 es referida de una clínica privada con el diagnóstico de embarazo ectópico derecho e ingresada en nuestra institución con historia de dolor en fosa ilíaca derecha de 3 días de evolución asociado a prueba de embarazo positiva y amenorrea de 6 6/7. Antecedente de parto por cesárea en el 2007 por inducción fallida.
Al examen físico: PA: 100/60 FC: 88 FR: 20. Presenta dolor a la palpación del abdomen, en flanco derecho. Sin sangrado transvaginal. El aspecto del cérvix es normal y no se palpan masas anexiales bilaterales.
Se realiza ultrasonido que reporta útero en anteversoflexión y lateralizado hacia la izquierda, ovarios de aspecto normal y con líquido libre presente. Se evidencia saco gestacional con embrión de 8 semanas y frecuencia cardiaca de 183 lpm, localizado por encima del orificio cervical interno, por debajo de la cicatriz de la histerorrafia previa que protruye a través de la pared uterina y detrás de la vejiga; el corion es posterior y derecho, ocupando casi el total de la pared uterina, muy cercano a la arteria uterina derecha. Se establece el diagnóstico de embarazo ectópico en cicatriz de cesárea previa.
Dos días después se programa para laparotomía exploratoria con el propósito de realizar resección del embarazo ectópico. Durante la cirugía (figs. 1 y 2) se visualiza saco gestacional en cara anterior del útero hacia cicatriz de cesárea previa y cerca de la arteria uterina derecha. El procedimiento se asocia a sangrado activo de difícil control, lo que ameritó histerectomía total abdominal.
El diagnóstico histopatológico de la pieza quirúrgica fue de embarazo ectópico en segmento uterino inferior (fig. 3).
Comentario
Con el inicio de la operación cesárea nace una nueva posibilidad de implantación ectópica del embrión, debido a la disrupción que existe en el endometrio y miometrio por la cicatriz de dicha operación.
El primer caso descrito en la bibliografía médica data de 1978, por Larsen y Solomon1,2. Desde entonces, a la fecha, se han reportado poco más de 200 casos. La incidencia aproximada es de 0,15% en mujeres con cesárea previa y de 6,1% en pacientes con cesárea previa y antecedente de embarazo ectópico. La prevalencia es de 1 en 1.800 a 2.216 embarazos, con tendencia a aumentar conforme se incrementa la terminación de los embarazos por vía abdominal (40-50%)3,4.
El diagnóstico diferencial entre aborto espontáneo en curso, el embarazo istmicocervical y la implantación dentro de una cicatriz de la cesárea puede ser difícil. Criterios estrictos de imágenes por ultrasonido se deben utilizar para evaluar el diagnóstico. Una vista de ultrasonido sagital a lo largo del eje longitudinal del útero, a través del saco gestacional, puede localizar un implante en cicatriz de cesárea con precisión. Las imágenes por ultrasonido deben revelar una cavidad uterina vacía, un canal cervical vacío, el desarrollo del saco gestacional en la parte anterior del istmo uterino, y la ausencia de miometrio saludable entre la vejiga y el saco. El último criterio permite la diferenciación con la implantación istmicocervical5.
Existen 2 tipos de gestación sobre la cicatriz de la cesárea. El primero sería aquel en el que el saco tiende a progresar hacia el canal cervical y de ahí hacia la cavidad uterina. Por el contrario, en el segundo el crecimiento del saco tiene lugar fundamentalmente hacia el exterior progresando, por tanto, hacia la rotura y la hemorragia. La diferencia es importante, ya que las gestaciones que se corresponden con el primer tipo pueden llegar a término6. En este caso en particular el progreso era hacia fuera de la cavidad uterina e incluso cerca de la vejiga y de la arteria uterina derecha.
El desarrollo de la ecografía en los últimos años ha permitido que el diagnóstico se realice cada vez más precozmente y resulta posible la aplicación de tratamientos que preservan la integridad uterina y permiten mantener la fertilidad7,8. Algunos signos que nos pueden llevar a pensar que la gestación no va a progresar hacia la cavidad uterina serían: a) trofoblasto situado principalmente entre la vejiga y la pared anterior del útero; b) partes fetales no visibles en la cavidad uterina, y c) discontinuidad en la pared anterior uterina en un corte sagital que incluya el saco gestacional o adelgazamiento del miometrio3,6,7,9. Algunos autores exigen incluso que exista ausencia de miometrio a este nivel para diferenciarlo del embarazo cervical, en el cual el miometrio apenas se ve modificado.
Se han descrito múltiples modalidades terapéuticas10-12. La laparoscopia o la laparotomía para la terminación de este tipo embarazos pueden ser útiles, ya que permiten corregir el defecto con la posibilidad de buscar un nuevo embarazo. Sin embargo, la localización de la masa ectópica por laparoscopia puede ser difícil y existe un mayor riesgo de lesionar la vejiga. Rotas et al., en su revisión de 122 casos, reportaron que la resección del saco gestacional y de la cicatriz previa con reparación mediante laparotomía o laparoscopia son formas seguras de tratamiento, sobre todo en pacientes con β-hCG mayor de 15.000 mU/mL13.
Otros grupos recomiendan la resección de la cicatriz previa porque reduce el riesgo de recurrencia. La histeroscopia es un método de mínima invasión que tiene la ventaja de identificar el saco gestacional y la distribución de los vasos en el sitio de implantación, con verificación de la hemostasia en ese momento. Ben Naig et al. proponen reparar la cicatriz 3 meses después de la terminación del embarazo ectópico mediante histeroscopia quirúrgica para verificar la hemostasia y asegurar la integridad de la cicatriz14.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
