INTRODUCCIÓN
En los últimos años ha aumentado considerablemente el número de mujeres con prótesis mamarias. Aunque pueden estar compuestos por solución salina, silicona o una mezcla de ambas, la mayoría de los implantes son de silicona y con una sola cavidad. Resulta imprescindible reconocer su conformación, puesto que cada uno de ellos puede presentar un tipo específico de complicaciones, así como una apariencia distinta en los estudios de imagen1.
CASO CLÍNICO
Mujer de 66 años que acude al servicio de urgencias de nuestro hospital por presentar signos de inflamación en la mama derecha sin antecedente traumático. Nueve años antes presentó un cáncer mamario y se realizó una mastectomía radical modificada tipo Madden, con conservación de ambos pectorales y vaciamiento axilar. Luego recibió tratamiento oncológico con radioterapia y quimioterapia. Al cabo de un año se le realizó una reconstrucción mamaria mediante colgajo muscular del dorsal ancho y prótesis de silicona. En la exploración llamaba la atención el aumento volumétrico de la mama, con enrojecimiento cutáneo, dolor y calor. Se realizó una ecografía mamaria (fig. 1) que demostró la presencia de una colección líquida de 3 cm de máximo espesor alrededor de la prótesis. Posteriormente, el estudio con tomografía computarizada (fig. 2) demostró que el implante mantenía su forma normal y además se dibujaba la extensión completa del líquido de alrededor. Ante la sospecha clínica de absceso mamario, fue derivada al centro hospitalario de referencia, donde el servicio de cirugía plástica procedió a la extracción de la prótesis, la evacuación de la colección purulenta y el lavado del espacio residual. El estudio microbiológico fue positivo para Staphylococcus epidermidis.
Fig. 1. Ecografía de la mama derecha. Colección líquida (C), hipoecoica, alrededor de una banda ecogénica que se corresponde con el contorno externo de la prótesis (P).
Fig. 2. Corte axial de la tomografía computarizada. Colección hipodensa de límites bien definidos que rodea la endoprótesis (de mayor densidad). La colección rebasa la línea media al extenderse bajo el pliegue intermamario.
DISCUSIÓN
Desde los años sesenta la implantación de prótesis mamarias se realiza en muchas mujeres, tanto por motivos estéticos como por reconstrucción tras mastectomía. En EE.UU. casi dos millones de mujeres se someten a esta cirugía, y de ellas el 70-80% lo hace por razones meramente estéticas, mientras que el 20-30% restante se encuentra en el contexto de la cirugía oncológica mamaria. Las complicaciones importantes, aunque infrecuentes, pueden ocurrir1,2.
Existen múltiples variedades de implantes, aunque básicamente se clasifican por su composición (de silicona, solución salina o mezcla de ambas), por el número de cavidades que contienen (de una o de doble luz) y por la textura de la cubierta de la prótesis (lisa o rugosa)1,3,4.
En estudios realizados en grupos numerosos y a lo largo del tiempo se describen tasas de complicaciones en general en el 25% de las pacientes y son susceptibles de tratamiento quirúrgico el 19% durante los primeros 5 años y con mayor frecuencia en las enfermas con cirugía reconstructiva por carcinoma5. Cerca del 60% de las pacientes presenta algún tipo de síntoma local tras la cirugía6. Las complicaciones quirúrgicas de los implantes mamarios pueden ser tempranas o tardías. Las primeras suelen ser procesos inflamatorios, en relación con hematomas o infecciones, que en los casos importantes precisan del recambio de la prótesis1. Este tipo de reacciones inflamatorias extensas se suele asociar a los implantes con recubrimiento de poliuretano4. Los grandes hematomas posquirúrgicos producen mayor grado de contractura o deformidad posterior3,7.
Aunque existen artículos que describen hematomas luego de varios años tras la cirugía reconstructiva de la mama, las complicaciones tardías típicas incluyen la rotura y la contracción o el arrugamiento de la cápsula del implante1. Esta última (mucho más frecuente), en la que se encuentra implicada la infección por Staphylococcus epidermidis, ha disminuido su frecuencia gracias a la creación de prótesis con cápsulas rugosas con mayor adherencia al tejido mamario de alrededor y la colocación de implantes retromusculares4,7 que disminuyen la retracción del tejido fibroso que recubre la prótesis6. La tasa de esta complicación es muy variable (10-37%)5,6.
El riesgo de rotura aumenta en relación con implantes antiguos y los de localización retropectoral6,8. La proporción de mujeres con esta complicación también es muy variable, dependiendo del estudio, aunque como mínimo se describe en un 4%5.
Puede ser normal la presencia de escasa cantidad de líquido alrededor de los implantes de superficie irregular. De hecho, en los de silicona con cobertura de poliuretano se forman colecciones debidas a la fragmentación de éste en partículas. Las prótesis con solución salina también originan acumulación de líquido alrededor, aunque su causa no es bien conocida1. En los estudios con resonancia magnética (RM) de las prótesis con dos cavidades hay que distinguir el seroma del compartimento salino periférico que las recubre1. Pineda et al1 describen colecciones líquidas exudativas asépticas alrededor de las prótesis implantadas tras 4 y 11 meses de la cirugía, en relación con ejercicios físicos importantes, cuyo tratamiento consistió en el drenaje percutáneo, con excelentes resultados.
La RM es el método con mayor sensibilidad (72-94%) y especificidad (85-100%) en el diagnóstico de las potenciales complicaciones de los implantes, dada su elevada capacidad para diferenciar las colecciones, hematomas, masas de tejidos blandos o silicona libre en el tejido mamario operado. Normalmente, se realizan secuencias que incluyen la supresión de agua, inversión-recuperación y potenciadas en T21,8. En RM se describen algunos signos típicos como el de la «línea subcapsular» (pequeñas cantidades de silicona alrededor del implante) o el del «ojo de cerradura» (colecciones replegadas de gel). Estos hallazgos se producen cuando las roturas son de tipo extracapsular, puesto que el contenido de la prótesis se extiende más allá de la seudocápsula formada por tejido cicatricial fibroso reactivo. La silicona puede llegar a extenderse hasta el plexo braquial, inferiormente a los brazos, a la pared abdominal e incluso a la ingle8. En cambio, la rotura es de tipo intracapsular cuando las paredes rotas de la prótesis son contenidas por la seudocápsula, y en los estudios de imagen parecen estar replegadas en el interior del gel (descrito como signo del «linguine» en RM). Este tipo de rotura no presenta claras consecuencias clínicas y es mucho más frecuente que el anterior6,8.
Aunque existen numerosos artículos que describen las complicaciones infecciosas tras la cirugía protésica mamaria, no hay tantos que analicen detenidamente las causas o los factores asociados. La incidencia de infecciones en la reconstrucción mamaria es del 1 al 24%, mientras que en los casos de aumento volumétrico estético es del 1 al 2%2,11. En estudios realizados en grandes grupos de mujeres se demuestra que las infecciones tienen lugar tras el postoperatorio inmediato. Existe un riesgo significativamente superior en las pacientes que han sido sometidas a radioterapia previa (como ocurre en nuestro caso). No parece que exista una clara asociación causal con la quimioterapia, el estadio del tumor, la disección ganglionar axilar, la diabetes o el tabaco2.
Los gérmenes implicados más frecuentes son Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, estreptococos aerobios y bacilos gramnegativos9. Se pueden introducir en el momento de la implantación de la prótesis, con la consecuente manifestación clínica temprana. En las presentaciones diferidas desempeñan un papel fundamental otras vías de entrada, como son con los lavados con suero, con el recubrimiento de las prótesis no suficientemente esterilizadas o vía hematógena en el curso de cualquier bacteriemia (urinaria, gastrointestinal, respiratoria o cutánea). Cualquier organismo puede inducir infección de la prótesis por vía hematógena (de hecho, existen casos descritos de abscesos brucelosos y tuberculosos en países endémicos).
Ante la sospecha de infección, se debe realizar un cultivo del líquido de alrededor e inmediatamente se instaurará un tratamiento antibiótico empírico. De esta forma, las infecciones causadas por organismos comunes de la flora cutánea evolucionan favorablemente y es posible conservar la prótesis. En aquellos que no mejoran, se realizará desbridamiento, capsulectomía total o parcial, retirada de prótesis y lavado de la cavidad, con eventual cierre con catéter de drenaje. Cuando entre los gérmenes implicados se encuentran Pseudomonas, Micobacterium tuberculosis y bacilos gramnegativos, hay que recambiar la prótesis en casi todos los casos10. En las prótesis bilaterales también se recomienda el recambio pocos meses después del otro implante9,11,12.
