Analizar en diferentes laboratorios clínicos españoles el estado actual del proceso preanalítico, analítico y postanalítico de Lp(a), así como valorar la relación entre la concentración de Lp(a) y otras variables como edad, sexo, y otros parámetros lipídicos.

Estudio retrospectivo, observacional, multicéntrico, anonimizado realizado en el año 2023 que requirió de la cumplimentación de una encuesta electrónica a diferentes laboratorios españoles y una consulta al sistema informático de laboratorio (SIL) de parámetros complementarios incluidos en el perfil lipídico básico desde el 1 enero 2022 hasta el 31 de enero del mismo año.

El estudio cuenta con el dictamen favorable del Comité de Ética de los Centros Hospitalarios Virgen del Rocío/Virgen Macarena de Sevilla. No procede consentimiento informado expreso del paciente ya que se trata de un estudio retrospectivo anonimizado de consulta SIL.

Para la estimación del tamaño muestral se diseñó un muestreo por conglomerados con la calculadora de Grandaria Mostral GRANMO, garantizando una precisión de 0,05, una estimación de la población del 0,23% y un intervalo de confianza del 18-28%.

Como criterios de inclusión se requería un procesamiento mínimo anual de 100 determinaciones, la cumplimentación completa de la encuesta y la consulta al SIL con las inclusiones de las siguientes variables: Lp(a)+sexo, edad, unidad peticionaria, y/o c-LDL directo o calculado, y/o Apo B y/o colesterol no HDL y/o triglicéridos y/o HDL. Posteriormente se confeccionó con todos los resultados obtenidos una base de datos para establecer la relación entre la Lp(a) y otros paramentos analíticos incluidos en la encuesta.

Un 23% de los laboratorios invitados a colaborar en el estudio no cumplían los criterios de inclusión por no alcanzar mínimo de determinaciones o no contestaron la encuesta. El número total de determinaciones de Lp(a) reportadas en el estudio para el año 2022 de los 49 centros participantes fue de 21.926 y la representación gráfica de las frecuencias obtenidas en función del sexo se muestra en la figura 2.

Figura 2.

Representación gráfica de valores de lipoproteína (a) en función del sexo de los centros hospitalarios participantes durante el año 2022.

Con respecto a datos obtenidos en el proceso preanalítico, el 82% de los datos recibidos corresponden a hospitales de referencia, y un 18% a los hospitales comarcales. El 68,6% de los hospitales participantes realizan las determinaciones analíticas en sus propios laboratorios, y un 31,4% externalizan la determinación, derivando el 15,7% a centros públicos de referencia y el 23,5% a centros de procesamiento de muestras privados. El 62,7% de los centros presentan técnica disponible en cartera de servicios para solicitarse desde atención primaria, es decir, casi el 30% de los mencionados médicos, no tienen acceso a su solicitud.

En relación con el proceso analítico, existen 2 técnicas analíticas predominantes, la inmunonefelometría (40%) y la inmunoturbidimetría (60%). Ningún centro reporto que procesara las muestras por técnicas de ELISA (enzimoinmunoanálisis) o espectrometría de masas. Al disponer de diferentes metodologías analíticas, y disponer cada proveedor suministrador de reactivos de un calibrador referenciado o no al material de referencia de la IFCC SRM2B, el porcentaje de unidades informados es diverso, el 24% utiliza nmon/l, el 68%mg/dl y un 8% informa de ambas. El factor de conversión más común aplicado es mg/dl=(nmol/l+3,83)×0,4587.

Con respecto al procedimiento aplicado en diferentes laboratorios con relación a la gestión de la demanda incluidos en el proceso postanalítico, se han obtenido los siguientes resultados: El 41,2% aplica el criterio de rechazo insertando un comentario explicativo «Solo se determina una vez en la vida a excepción de los pacientes en tratamiento con terapias dirigidas frente a PCSK9». El 6% tienen implantado un criterio de rechazo para atención primaria y el 56,9% no disponen de criterio de rechazo, se determina siempre que se solicite. Con respecto a la organización intrahospitalario y colaboración multidisciplinar, el 70,6% no disponen de protocolos hospitalarias ni en sus áreas sanitarias para su determinación.

Con relación al uso de controles de calidad externos, solo el 38,3% dispone de un control externo de calidad, principalmente el correspondiente al programa de garantía externo de calidad de la Sociedad Española de Medicina de Laboratorio.

Con relación a los perfiles confeccionados para la solicitud de pruebas analíticas y valorar el grado de adherencia al documento consenso de perfil lipídico en laboratorios clínicos españoles, solo el 12% incorporaron Lp(a) al perfil lipídico básico en atención primaria y un 26% a atención especializada.

La especialidad clínica solicitante de Lp(a) difiere según la organización del centro hospitalario y la disponibilidad de unidades de lípidos. Los porcentajes de solicitud en función de la especialidad se corresponde con un 30,01% a cardiología, el 19,45% a medicina interna, el 16,24% a endocrinología, el 5,10% a neurología y el 2,69% a pediatría.

Con el fin de valorar y comparar diferentes áreas geográficas se ha realizado una representación del número de determinaciones de Lp(a) según geolocalización en España (fig. 3). La distribución de los valores obtenidos según puntos de corte 30, 50 y 180mg/dl, segregados por sexo se muestran en la figura 4 observándose un predominio de niveles incrementados en las mujeres con respecto a los varones. Al incluir como subanálisis puntos de corte intermedio como Lp(a)>70mg/dl, encuadramos al 26,8% de los datos obtenidos (25,9% varones y 28,7% mujeres) y Lp(a)>90mg/dl 19,3% (el 18,1% varones y el 21,5% mujeres) nuevamente con predominio del género femenino.

Figura 3.

Representación gráfica en función de la geolocalización de número de determinaciones de la lipoproteína (a) en los hospitales participantes.

Figura 4.

Representación gráfica de los valores de la lipoproteína (a) obtenidos según el sexo y los puntos de corte 30, 50 y 180mg/dl.

En la figura 5 se representa gráficamente según el centro hospitalario el porcentaje de pacientes con Lp(a) superior a 50mg/dl. A continuación, en la figura 6 se muestran la representación gráfica diferenciados por sexo y valores medios de otros parámetros lipídicos incluidos en la analítica que se corresponde con el valor de Lp(a) asociados en la búsqueda del SIL. En último lugar, se realizó un mapa de calor para valorar la posible relación de Lp(a) con otros parámetros y se confirma su caracterización como marcador independiente que se muestra en la tabla 1.

Figura 5.

Representa gráficamente según el centro hospitalario del porcentaje de pacientes con lipoproteína (a) superior a 50mg/dl.

Figura 6.

Representación gráfica de los triglicéridos, c-LDL, c-HDL, c-no-HDL correspondientes a la determinación de lipoproteína a seleccionadas.

El diseño de la encuesta se centró en cuestionar los puntos de interés más representativos y con un número limitado de ítems para favorecer el grado de participación. Los estudios diseñados para la obtención de resultados en salud mediante encuestas voluntarias a profesionales sanitarios presentan limitaciones inherentes al procedimiento en relación con el número, tipo y características de los ítems a incluir. Alrededor de un 23% de los encuestados no cumplimentaron la encuesta o no cumplían criterios de inclusión establecidos. Señalar que la información reportada de los 49 centros no es representativa de la población general, si no datos referidos a los centros participantes, por lo que no podríamos referenciar la prevalencia en España de hiper Lp(a) según los valores obtenidos ya que los resultados podrían presentar un sesgo de mayor número de pacientes en prevención secundaria, con relación al sexo o mayor especialización en lipidología de los centros participantes.

Los datos obtenidos de las encuestas incluyen hospitales correspondientes a todos los niveles asistenciales, destacando varios centros comarcales con unidades de lípidos reconocidas y muy activas en la caracterización de hipercolesterolemias familiares que presentan gran número de pacientes testados como el Hospital de Andújar con relación a otros centros hospitalarios ubicados en grandes ciudades. Mas de un 30% (31,4%) externalizan a sus correspondientes hospitales de referencia (15,7%) o a laboratorios privados (23,5%) lo que supone un incremento del gasto en transporte y encarecimiento de precio teniendo en cuenta que existen reactivos disponibles para ser incorporados en grandes cadenas analíticas de procesamiento de muestras. Es una técnica que no requiere condiciones preanalíticas especiales30 se realiza en muestra de suero o plasma, presenta gran estabilidad, coste moderado y automatizable por lo que su implementación debería ser recomendable en todos los laboratorios. Es de destacar, que un 18% de hospitales comarcales realicen su determinación y dispongan de auto analizadores propios.

Con relación a la disponibilidad de la técnica analítica en cartera de servicios, casi el 30% de los médicos de atención primaria no tiene acceso a su solicitud, lo que dificulta la caracterización del riesgo cardiovascular global y la realización de estudios de segregación. En el reciente estudio HER(a) en la población española, se analizaron los familiares de primer grado de los pacientes que habían sufrido un síndrome coronario agudo (SCA) y presentaban Lp(a)>50mg/dl. El 59,4% de los familiares también presentaron niveles Lp(a) incrementados31, por lo que parece rentable el estudio es cascada familiar e ideal para proponerlo desde atención primaria en casos de alto riesgo de EVA. En el «Documento de consenso para la determinación e informe del perfil lipídico en laboratorios clínicos españoles»32, 15 sociedades científicas españolas acordaron la inclusión de Lp(a) en el perfil lipídico básico de atención primaria y especializada para determinarla al menos una vez en la vida, solo el 12% de los encuestados se adherían a las recomendaciones del documento consenso, por lo que es necesario insistir en la difusión y aplicación del documento para mejorar la caracterización del RCV global. En el ámbito de la prevención primaria, la Lp(a) elevada se asocia con varios resultados de EVA, así como con estenosis de la válvula aortica y mortalidad cardiovascular por todas las causas. Kamstrup et al.33 evidenciaron con estudios bioquímicos y genéticos que niveles de Lp(a) superiores al percentil 75 aumentaron el riesgo de estenosis de válvula aortica e infarto de miocardio, mientras que los niveles más altos (> percentil 90) se asociaron con un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca. Se debería insistir por lo tanto en autorizar la solicitud a atención primaria, en la cual no olvidemos que se revisan los pacientes de alto o muy alto riesgo e incluso prevención secundaria.

Llama la atención que el 70,6% de centros hospitalarios no presenta protocolos para su solicitud ni cuando solicitarla sin el consiguiente diseño de la ruta asistencial correspondiente. Con relación al momento ideal para su determinación, las directrices de 2021 de la Sociedad Cardiovascular Canadiense34, así como el consenso EAS 202235 son claros y recomiendan la medición de Lp(a) al menos una vez en la vida, como parte del cribado inicial de lípidos para evaluar el riesgo cardiovascular. Se duda de si es adecuado o no la cuantificación en un momento cercano al evento, pero, aunque las condiciones inflamatorias podrían causar una variación temporal de sus niveles plasmáticos, Lp(a) permanece bastante constante durante toda la vida del individuo y proporciona mayor beneficio de disponer de la determinación antes del alta. Los resultados de un registro multicéntrico a gran escala en Alemania sobre prevalencia de Lp(a) en los pacientes de rehabilitación cardiaca mostraron que solo disponían de determinación el 0,19% de los pacientes sometidos a intervención valvular aortica, el 4,96% con infarto de miocardio previo <60 años, el 2,36% infarto de miocardio actual <60 años de edad, por lo que concluyen que sería necesario aumentar sustancialmente la concienciación sobre la Lp(a) para identificar y tratar mejor a los pacientes de alto riesgo36.

Más del 50% (56,95%) no incluyen reglas de gestión de la demanda que apliquen un criterio de rechazo, por lo que se procede al reanálisis de Lp(a) siempre que se solicite lo que conlleva un consumo de recursos innecesario. El 41,2% que, sí lo aplica, además insertan cometario explicativo de la no necesidad de monitorizar a excepción de los pacientes en tratamiento con terapias para PCSK9. Podría valorarse la repetición en otros casos como cambio de técnica analítica en aquellos pacientes en zonas gris (30-50mg/dl), hipotiroidismo, menopausia, síndrome nefrótico o confirmación de concentraciones excesivamente incrementadas. Estos puntos son clave para la inclusión de una determinación analítica en cartera de servicios de laboratorio, debe ser el primer paso de las unidades de lípidos para el uso correcto y el manejo de Lp(a) en los diferentes niveles asistenciales.

Con relación al tipo de médico peticionario, los resultados son muy congruentes con la práctica clínica asistencial, la especialidad de medicina interna (MI) por la relación existente entre Lp(a) e hipercolesterolemia familiar y la especialidad de cardióloga, especialmente los pacientes en prevención secundaria, aunque parecen insuficientes al igual que de debería incrementar la solicitud desde neurología para valoración de los pacientes con ictus. Similares resultados se obtuvieron en un estudio realizado en el Hospital de La Princesa (Madrid) en 2021-2022, coincidiendo periodo del estudio con un 48% de solicitudes procedentes de MI, un 46% de cardiología, endocrinóloga un 2%, neurología un 1% y otros servicios el 3%37.

La distribución gráfica de frecuencias de los datos obtenidos correspondientes a las 21.926 determinaciones son datos muy similares a los recientemente publicados en el documento de consenso sobre Lp(a) de la Sociedad Italiana para el Estudio de la Aterosclerosis en 2 poblaciones italianas con 1.534 participantes correspondientes al estudio Progressione delle Lesioni Intimali Carotidee (PLIC)38. Igualmente, similar a los datos correspondientes del Biobanco del Reino Unido35 publicados en el European Atherosclerosis Society Consensus Statement del año 2022. La concentración de Lp(a) es bastante estable a lo largo de la vida adulta y ligeramente más alta (5-10%) en las mujeres que en los varones39. El embarazo duplica las concentraciones de Lp(a), mientras que hay un ligero aumento de Lp(a) en la menopausia30. Nuestros resultados concuerdan con la evidencia científica, obteniéndose un porcentaje mayor de pacientes mujeres con Lp(a)>30, >50 y>180mg/dl que, en relación con la edad de la población femenina, los valores podrían estar incrementados por influencia hormonal.

La disponibilidad de datos sobre prevalencia real de Lp(a) en nuestro país es limitada, existen registros de sociedades científicas, pero no de grandes estudios poblaciones. Un estudio previo realizado en 20 hospitales de Andalucía y 3 de Extremadura40 correspondientes a datos de determinaciones realizas en los años 2019 y 2020 también por un sistema de encuesta, al ampliar el número de laboratorios participantes y la distribución geográfica sobre el estudio previo, asciende el porcentaje de pacientes con Lp(a)>50mg/dl del 29,5% al actual 35,21% y Lp(a)>180mg de un 1,52% al actual 4,87.

En año 2012, el estudio realizado en la isla de gran canaria, con 1.030 pacientes, analizando la relación entre Lp(a) y diabetes, un 86,2% de los pacientes presentaron Lp(a)<46mg/dl, punto de corte adoptado en el estudio para evaluar la posible relación entre niveles altos de lipoproteína (a) y su asociación con una menor prevalencia de diabetes a medida que avanza la edad41. En nuestro estudio, no se valoró esta asociación por carecer en la encuesta de parámetros hemoglobina glicosilada. Concomitante a nuestro estudio, otro registro correspondiente al Hospital de La Princesa en Madrid37, el 27,2% presentaba Lp(a)>50 y el 1,9% Lp(a)>180mg/dl. En un registro alemán36, se obtienen también datos muy similares, los niveles de Lp(a) fueron >50mg/dl en el 28,79% intervención valvular aórtica, el 29,90% infarto de miocardio actual <60 años y el 36,48% infarto de miocardio previo <60 años en comparación con el 24,25% (control).

Centrándonos en el proceso analítico, principalmente las técnicas analíticas de procesamiento de muestras son inmunoturbidimetría (60%), el cual es un método cuyo mensurado va dirigido frente a apo(a) pequeña y nos informa sobre la concentración molar, y en menor porcentaje por inmunonefelometría, en la cual se determina la masa total de la molécula (proteínas, lípidos y hidratos de carbono y es un método sensible a las isoformas) destacando que la mayoría de estos equipos, los nefelómetros, no están integrados en cadenas analíticas. Ambas técnicas utilizan partículas de látex recubiertas de anticuerpos anti-Lp(a), que reaccionan con Lp(a) del paciente, formar un precipitado y se mide el grado de dispersión de la luz con un detector, según el ángulo de medida, se denomina una técnica u otra. La variabilidad analítica no solo depende del tipo de técnica si no en el material de referencia con el que se elaboran los calibradores que suministran los diferentes proveedores. El calibrador recomendado por la IFCC es el referenciado al material de referencia determinado por ELISA SRM2B que se actualizara próximamente por una determinación por espectrometría de masas. Al disponer de diferentes metodologías analíticas, y disponer cada casa comercial de un calibrador referenciado o no al material de referencia de la IFCC SRM2B, existe diversidad de unidades en los informes analíticos como se ha descrito en los resultados. El porcentaje de unidades informadas es el 24%nmon/l, 68%mg/dl y un 8% informa ambas. Esto dificulta la intercomparabilidad de resultados y la monitorización del paciente en caso de realizárselo en laboratorios distintos, ya que la conversión de unidades no está recomendada por que el mesurado a cuantificar es distinto, masa o concentración molar. El uso de controles externos de calidad es muy bajo, inferior al 40% (38,3%), esto controles permiten comprobar la calidad de los resultados emitidos con los auto analizadores y realizar una Inter comparación con otros centros adscritos al programa de garantía de calidad, por lo que se debería adquirir en los laboratorios para minimizar los sesgos metrológicos que pudieran existir.

Los métodos que miden la concentración molar de Lp(a) miden la concentración de la partícula del componente principal que identifica la partícula de Lp(a), que es apo(a), sin el sesgo introducido por el tamaño de la partícula. En contraste, los ensayos de masa miden cantidades variables de todos los componentes de la masa de la Lp(a), incluyendo la sensibilidad a las diferencias en el tamaño de la isoforma de apo(a)42. Por lo tanto, los ensayos de masa, que proporcionan los resultados en mg/dl, tienen una limitación inherente en la evaluación precisa de la concentración de partículas circulantes de la Lp(a) y pueden no ofrecer la suficiente calidad analítica en la medición desde un punto de vista clínico42. Dado que la masa de las partículas de Lp(a) es variable, una conversión directa solo puede ser una aproximación. Idealmente, la Lp(a) debería medirse en unidades molares, ya que esto garantiza que cada partícula de Lp(a) solo se reconozca una vez. Sin embargo, esto es difícil de lograr cuando se utilizan anticuerpos policlonales en ensayos, ya que estos anticuerpos probablemente reconocen el dominio repetitivo K-IV de apo(a)40. Esto lleva a una sobreestimación de los valores de Lp(a) en muestras con moléculas de Lp(a) más grandes que las del calibrador y a una subestimación de los valores de Lp(a) en muestras con moléculas de Lp(a) más pequeñas que las del calibrador. Importante aclarar que los ensayos que proporcionan los resultados en mg/dl, indican la masa de las partículas de diferentes tamaños, mientras las que indican nmol/l, se refiere al número real de partículas.

Analizamos en la búsqueda del SIL otros parámetros complementarios concomitantes en las analíticas consultadas. En la tabla 1, se muestra la confección de un mapa de calor, para establecer si existe alguna relación entre Lp(a) y otros parámetros concomitantes estudiados en el perfil lipídico. Los resultados muestran que Lp(a) es un factor de riesgo independientes de los otros parámetros lipídicos analizados, como se ha demostrado en la asociación de esta con la hipercolesterolemia familiar43. Las concentraciones medias obtenidas de los diferentes parámetros que componen el perfil lipídico básico como se muestran en la figura 6, podrían posicionarse en intervalos de normalidad si considerásemos a la cohorte de pacientes evaluada como de bajo riesgo, pero un perfil más proaterogénico si lo valorásemos en un contexto de prevención secundaria tanto en c-LDL, apo B-100, y el riesgo cardiovascular residual que puede conferir la hipertrigliceridemia. Esta es una de las principales limitaciones del estudio, en el cual los datos facilitados por el SIL no permiten diferenciar el tipo de diagnóstico ni riesgo del paciente.

En la figura 3 se representa los datos obtenidos de Lp(a) geolocalizados en relación con el número y su concentración no se observa la existencia de clusters de mayor agregación, confirmándose nuevamente con respecto al estudio previo que varios centros andaluces consolidan concentraciones más incrementadas, así como mayor número de pacientes testados.

En la representación de los centros hospitalarios (fig. 5) con concentraciones de Lp(a)>50mg/dl, las diferencias obtenidas no deben interpretarse como mayor o menor prevalencia en esas ciudades ya que en el año 2022 el análisis en primaria era bastante limitado, si no la valoración de un mayor número de pacientes testados seguramente en prevención secundaria u hospitales con unidades de lípidos de larga trayectoria en estudio de hipercolesterolemias familiares en la cual, la determinación de Lp(a) forma parte del perfil bioquímico indicado en estos pacientes por su potencial relación como se ha señalado en el estudio SAFEHEART44.

Como conclusión, según los datos obtenidos, el número de pacientes con determinación de Lp(a) en España según esta encuesta es baja y con Lp(a)>50mg/dl ligeramente superior a los resultados disponibles. Es necesario puesta en práctica de los consensos disponibles, una armonización necesaria en el método analítico con un nuevo calibrador de referencia valorado por un método insensible a las isoformas como es la espectrometría de masas, así como protocolos y rutas asistenciales multidisciplinares definidas incluyendo a atención primaria para correcto control de este factor de riesgo cardiovascular independiente.

El presente trabajo ha sido financiado por un acuerdo de colaboración de Novartis con Fundación Jose Luis Castaño de la Sociedad Española de Medicina de laboratorio.