Introducción: Estudios recientes sugieren que mantener una función tiroidea relativamente baja, pero dentro del rango clínico de normalidad, se asocia positivamente con los factores de riesgo para la enfermedad coronaria, pero no se ha establecido si esta situación se asocia a un aumento de la mortalidad coronaria.
Métodos: En un estudio poblacional de cohorte realizado en Noruega, se estudió de modo prospectivo la asociación entre los valores de tirotropina y la mortalidad coronaria en 17.311 mujeres y 8.002 varones que en el momento de reclutamiento no presentaban enfermedad tiroidea o cardiovascular ni diabetes conocida.
Resultados: Durante un seguimiento medio de 8,3 años, 228 mujeres y 182 varones fallecieron por enfermedad coronaria. De entre ellos, 192 mujeres y 164 varones mantenían valores de tirotropina dentro del rango clínico de referencia (de 0,50 a 3,5 mIU/l). Globalmente, los valores de tirotropina dentro del rango de referencia se asociaron positivamente con la mortalidad coronaria (p para la tendencia = 0,01); esta tendencia era estadísticamente significativa en mujeres (p para la tendencia = 0,005) pero no en varones. En comparación con las mujeres, en el tercio inferior del rango de referencia (valor de tirotropina de 0,50-1,4 mIU/l), los cocientes de riesgo para muerte coronaria eran de 1,41 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,02-1,96) y de 1,69 (IC del 95%, 1,14-2,52) para las mujeres en los tercios intermedio (valor de tirotropina de 1,5-2,4 mIU/l) superior (valor de tirotropina, 2,5-3,5 mIU/l), respectivamente.
Conclusiones: Los valores de tirotropina dentro del rango clínico de normalidad se asociaron positivamente de forma lineal con el riesgo de mortalidad coronaria en mujeres. Los resultados indican que la función tiroidea clínicamente normal pero relativamente baja puede aumentar el riesgo de enfermedad coronaria fatal.
COMENTARIOEl hipotiroidismo subclínico se define como la coexistencia de valores elevados de tirotropina (TSH) con valores normales de tiroxina libre (T4L). Esta situación tiene una prevalencia elevada en la población general, con rangos habitualmente comprendidos entre el 4 y el 8%1, según los diferentes estudios disponibles, pero en las mujeres de más de 60 años alcanza proporciones epidémicas, con prevalencias descritas en torno al 18%1. Aunque no se recomienda en la actualidad el cribado sistemático del hipotiroidismo subclínico en la población, la disponibilidad de la determinación analítica de tirotropina a todos los niveles de la asistencia sanitaria en nuestro medio ha convertido este diagnóstico en uno de los más frecuentes y, junto con la diabetes mellitus y la obesidad, es la causa más frecuente de la derivación de pacientes de la asistencia primaria a la asistencia especializada endocrinológica.
El término "hipotiroidismo subclínico" implica que esta situación carece de manifestaciones clínicas, pero la evidencia disponible demuestra que este no es el caso; algunos autores abogan por reemplazarlo por "hipotiroidismo oligosintomático", aunque este término no ha hecho fortuna. Múltiples síntomas se le asocian: astenia o intolerancia al esfuerzo, obesidad, depresión, bajo rendimiento intelectual y deterioro de la calidad de vida. Por otra parte, se ha demostrado que valores moderadamente elevados de tirotropina se asocian a hipertensión arterial, disfunción endotelial, deterioro del perfil lipídico y arterioesclerosis acelerada.
El tratamiento sustitutivo con levotiroxina es sencillo, de escaso coste y generalmente bien tolerado, aunque no exento de riesgos: cuando reduce los valores de tirotropina por debajo del rango normal se asocia a incidencia aumentada de fracturas y de fibrilación auricular. Su utilidad no está claramente establecida en el hipotiroidismo subclínico cuando los valores de tirotropina no superan los 10–15 mIU/l. Algunos ensayos controlados han mostrado que puede mejorar la función cognitiva, el perfil lipídico y la función ventricular izquierda, pero un metaanálisis sistemático de la Cochrane Collaboration no ha demostrado reducción de la morbilidad ni mortalidad cardiovascular o aumento de la calidad de vida con este tratamiento1.
Los recientes hallazgos del estudio HUNT implican que una parte sustancial del riesgo coronario atribuido a la población está asociado a los valores de tirotropina, lo que es obviamente de gran relevancia; y van más allá de lo previamente conocido en dos sentidos: por una parte se extienden desde el hipotirodismo subclínico hasta valores de tirotropina plenamente normales, incluyendo los valores centrales del rango normal aceptado; por otra parte no se refieren a síntomas o a marcadores intermedios de riesgo coronario, sino al endpoint duro por excelencia, esto es, a la mortalidad coronaria.
Las implicaciones inmediatas de este estudio en cuanto a la terapéutica no son obvias, puesto que no existe suficiente experiencia publicada sobre tratamiento sustitutivo con levotiroxina en sujetos con tirotropina dentro del rango normal. Un sentido elemental de prudencia nos indica que es poco probable que dicho tratamiento pueda revertir esta situación de elevado riesgo coronario, ya que no parece lograrlo cuando la tirotropina sí esta elevada. En todo caso, el estudio HUNT nos fuerza a añadir los valores medios-altos de tirotropina (dentro del rango de normalidad) a la siempre creciente lista de factores de riesgo cardiovascular.