En los últimos años ha habido un cambio de paradigma en la evaluación de los resultados de la cirugía del cáncer colorrectal. El refinamiento de las técnicas quirúrgicas, la implementación de la prehabilitación y de protocolos de recuperación postoperatoria intensiva (RICA o ERAS), entre otras medidas, se traducen en una disminución de la morbilidad como también en un aumento de la expectativa de vida. Según la práctica clínica de valor con el paciente en el centro del proceso, es importante conocer no solo los resultados clínicos de una intervención, sino también el impacto en la calidad de vida de los pacientes y los resultados que estos esperan. Los Patient-Reported Outcomes (PRO) reflejan el punto de vista del paciente, registrados mediante los Patient-Reported Outcome Measures (PROM), generalmente en forma de cuestionarios disponibles online en múltiples idiomas.
Desde su introducción en 2006, los PROM, descritos por Michael E. Porter y Elizabeth Olmsted, centran la atención médica en los aspectos que aportan más valor1. En la cirugía del cáncer colorrectal, además de la supervivencia, es imperativo evaluar el resultado funcional y efectos secundarios a lo largo del tiempo. A pesar de estar ganando relevancia, los PROM en este ámbito carecen de estandarización e implementación consistente en la práctica clínica.
ElecciónLos PROM abarcan distintos dominios de la salud física y mental. Si bien se pueden emplear como un objetivo en sí mismo, figuran como objetivos secundarios en la mayoría de los estudios. Entre los instrumentos más empleados se incluyen:
- •
Genéricos: EuroQoL-5 Dimension y el Short Form 36. Interrogan la movilidad, autocuidado, bienestar emocional y ansiedad/depresión, entre otros ítems.
- •
Específicos para cáncer: Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT) organization's Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT-G) y el European Organization for Research and Treatment of Cancer's Quality of Life Questionnaire, Cancer (EORTC-QLQ-C30). Examinan el estado de salud global, funcional y síntomas.
- •
Específicos para cáncer colorrectal: EORTC-QLQ-CR38 (o su nueva versión, el EORTC-QLQ-CR29) y el FACT-Colorectal (FACT-C), que analizan el apetito, pérdida de peso, síntomas gastrointestinales y problemas asociados al estoma.
- •
Relacionados con las secuelas de la cirugía por cáncer colorrectal: LARS score para síndrome de resección anterior baja (LARS por sus siglas en inglés) y Wexner score para incontinencia fecal, entre otros2,3.
El rango y complejidad de PROM disponibles dificulta sintetizar la evidencia. Una revisión sistemática llevada a cabo por el Core Outcomes and iNformation SEts iN SUrgical Studies – ColoRectal Cancer (CONSENSUS-CRC) Working group identificó, en 104 estudios, 58 PROM diferentes, 69% de ellos empleados en un único estudio4. El cuestionario más empleado fue el EORTC-QLQ-C30, presente en menos de la mitad de ellos. Al existir múltiples maneras de interrogar el mismo síntoma, se propone el empleo de un core outcome set o grupo de variables mínimo a investigar en todos los estudios sobre cirugía por cáncer colorrectal, para facilitar la interpretación y comparación de resultados. Sutton et al.5 consiguieron agrupar estas variables en cuatro áreas: síntomas físicos, respuesta emocional, provisión de información y mecanismos de superación.
Si bien el Colorectal Cancer Working Group del International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) recomendó el uso del EORTC-QLQ30 y EORTC-QLQ-C29 para pacientes sometidos a cirugía colorrectal6, no existe actualmente un único instrumento o set de variables recomendado de forma universal, solo la sugerencia de utilizar, de forma consistente, herramientas validadas.
LimitacionesUna limitación general de estos instrumentos es el corto rango de opciones de respuesta para la evaluación de la severidad de los síntomas (de cero a cuatro o cinco puntos por ítem), lo que restringe la extrapolación de los resultados. También es importante considerar el tiempo que supone rellenarlos, especialmente si se ofrecen en la visita médica. Las ventajas y desventajas de los cuestionarios mencionados se resumen en la tabla 1.
Resumen práctico de PROM empleados en investigación de cirugía por cáncer colorrectal
| Tipo | Instrumento | Parámetros evaluados | Ventajas | Limitaciones |
|---|---|---|---|---|
| Genéricos | EQ-5D-3L | Movilidad, autocuidado, actividades diarias, dolor/malestar, ansiedad y depresión en tres niveles de intensidad | Disponible en>150 idiomas; requiere <5min | Poca correlación con otros PROM |
| EQ-5D-5L | Cinco niveles de intensidad | Disponible en>150 idiomas; requiere <5min | Poco sensible para ciertas poblaciones | |
| SF-36 | 36 ítems sobre varios ámbitos (físico, dolor, salud general, salud mental, vitalidad, funcionalismo social, emocional) | Validez fuerte | Requiere hasta 15min | |
| Específicos | FACT-C (incluyendo FACT-G) | 36 ítems sobre bienestar físico, social/familiar, emocional y funcional. Da más peso al ámbito emocional que el EORTC. La versión -C incluye preguntas sobre síntomas digestivos y estomas | Disponible en 22 idiomas; cuestionario corto | Requiere 20-30min No muy informativo en caso de tratamiento neo/adyuvante |
| EORTC-QLQ-CR38 (incluyendo QLQ-C30) | Interroga funcionalismo (imagen corporal, preocupación por el futuro, función sexual) y síntomas (problemas con la defecación, disfunción sexual en hombre y mujer, efectos secundarios de la quimio y radioterapia). Más sensible en radioterapia; más enfocado en síntomas que FACT-C | Disponible en 16 idiomas | Cuestionario largo (68 ítems); requiere>11min | |
| EORTC-QLQ-CR29 (incluyendo QLQ-C30) | Añade ítems específicos para síntomas asociados a un estoma (sentimiento de vergüenza, irritación local, fuga del disco) o en caso contrario, a incontinencia anal (a gases, a heces, hábito deposicional diurno/nocturno). Sensible en quimioterapia paliativa; más enfocado en síntomas que FACT-C | Disponible en 17 idiomas | Cuestionario largo (59 ítems); requiere>11min |
EORTC-QLQ: European Organization for Research and Treatment of Cancer's Quality of Life Questionnaire, Cancer; EQ-5D-3L: European Quality of Life, 5 Dimensions, 3 Levels; FACT: Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT) organization's Functional Assessment of Cancer Therapy, Colorectal (-C) y General (-G); PROM: Patient-Reported Outcome Measures; SF-36: Short Form-36.
Si bien históricamente se han aplicado los PROM en forma de entrevistas o cuestionarios impresos, hoy en día existen opciones más eficientes. La introducción de la tecnología ha permitido un aumento en la tasa de respuesta y de implementación de cuestionarios por el personal médico. En la era digital en la que estamos inmersos, ya existen las primeras publicaciones con resultados prometedores7.
La literatura abarca el uso de estas herramientas en cada uno de los puntos del proceso asistencial del paciente intervenido por cáncer colorrectal. Desde el cribado y preoperatorio, pasando por la recuperación inmediata, hasta la evaluación las secuelas a corto y largo plazo.
En lo que respecta a secuelas, es evidente el efecto de un estoma en la calidad de vida, pero, más allá de las implicaciones clínicas, se ha de evaluar el impacto en la autoestima, en las interacciones sociales, la incomodidad en el ámbito laboral, la dependencia para el cuidado, entre otros. Una revisión que incluye 14 estudios centrados en cuestionarios específicos para pacientes ostomizados, concluye que los problemas que reportan cambian a lo largo del tiempo y que la calidad de vida es peor respecto a otros grupos de pacientes8. Las tres escalas empleadas fueron la EORTC-QLQ-C30, Stoma Quality of Life Questionnaire y la Modified City of Hope Colorectal Cancer Quality of Life Questionnaire - Ostomy.
Los PROM también han servido para monitorizar las técnicas quirúrgicas nuevas y auditar sus resultados. Un ejemplo es la escisión completa del mesorrecto por vía transanal (TaTME). Koedam et al.9, concluyeron que el deterioro en la calidad de vida era más evidente durante el primer mes, para recuperarlo a los seis meses tras la cirugía. Reportaron un LARS score superior a 30 en el 33% de los casos tras el cierre de la ileostomía. El paciente entiende las ventajas oncológicas del TaTME, pero desconoce en detalle la posible afectación de la función defecatoria, sexual y urinaria. Los PROM en este campo podrían ayudar al paciente a decidir sobre el tipo de intervención (ej. con o sin anastomosis, abordaje laparoscópico o combinado) y evitar el sesgo de autoridad10. Es justamente cuando se cuestionan los efectos de una intervención sobre la calidad de vida, que surge la oportunidad de proponer estrategias alternativas, como el Watch and Wait, que ofrece mejor resultado funcional que el TaTME según Quezada-Díaz et al.11.
ConclusiónA pesar de que su empleo no ha sido sistemático y se diluye en la plétora de cuestionarios e ítems, los PROM representan el futuro del diseño de un tratamiento centrado en la data aportada por el paciente, para el paciente. La clave yace además en la elección acertada y aplicación consecuente de estas herramientas en nuestra práctica clínica.
FinanciaciónNo se dispuso de financiación para este manuscrito.
Conflicto de interesesLas autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.
