La síntesis del conocimiento científico es la característica de los artículos de revisión. Clásicamente, los artículos de síntesis diferenciaban entre una revisión narrativa, cuya característica fundamental es la ausencia de una metodología clara, de la revisión sistemática (RS) donde destaca una metodología explicita y reproducible. Las RS son estudios secundarios que buscan responder una pregunta de investigación para lo cual realizan búsquedas exhaustivas de la evidencia y sintetizan los resultados encontrados en dichas investigaciones1. Frecuentemente, la RS se acompaña de un metaanálisis (MA), análisis estadístico de la combinación de los resultados de los documentos evaluados. La RS/MA ha sido considerada el estudio con mayor evidencia científica para la toma de decisiones médicas2. En los últimos años se han desarrollado otros documentos de síntesis entre los que destacan la revisión exploratoria, el MA en red o el umbrella meta-analysis1.
La lectura crítica de un artículo científico se define como el análisis riguroso y crítico de la validez del artículo, la interpretación de resultados y su posible relevancia3. La lectura crítica de una RS/MA conlleva el análisis y la comprobación de los principales puntos de su realización4,5:
- 1.
Formulación de una pregunta clínica bien definida. Equivale al planteamiento de la hipótesis de investigación que ha dado lugar al artículo. La pregunta de investigación suele estar estructurada, mediante el acrónimo PICO, definiéndose la población analizada (P), la intervención o factor de exposición a evaluar (I), la comparación (C) y el desenlace analizado (O).
- 2.
Selección de artículos. Los criterios de inclusión y exclusión de los artículos a evaluar vendrán determinados por los investigadores, y estarán relacionados con la pregunta de investigación. Aunque los criterios son múltiples, el más importante es el diseño de los estudios originales, por ejemplo, la evaluación de un tratamiento se realiza mediante el análisis de ensayos controlados y aleatorizados.
- 3.
Búsqueda sistemática de documentos relevantes. Es el punto fundamental de una RS/MA. Se realiza mediante la exploración de bases de datos electrónicas. Debe de realizarse por, al menos, 2 personas de forma independiente, y se recomienda que estén incluidos documentalistas. Los principales componentes de una búsqueda apropiada se resumen en la tabla 1.
Tabla 1.Componentes de una búsqueda bibliografía exhaustiva
Búsqueda de artículos publicados y no publicadosBases de datos y plataformas de búsquedaEnsayos clínicos aleatorizados: Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled TrialsBases de datos de áreas geográficas determinadas si el tema de interés está localizado en estas áreasBases de datos específicas para determinadas áreas de salud, enfermería, psicología, etc.Registros de ensayos clínicosSeguimiento de referencias bibliográficas en artículos seleccionados y revisiones previasContacto con expertos y promotores de investigación en el tema analizadoRepertorios de congresos médicosTesis doctorales Términos de búsquedaPalabras clave que abarquen componentes de la pregunta clínicaOperadores booleanosRecomendable texto libre con el uso de sinónimos Marco temporalTiempo no excesivo (6-12 meses) entre el fin de la búsqueda y la publicación del trabajo Representación gráfica del proceso de búsqueda bibliográficaDiagrama de flujo - 4.
Evaluación de los artículos y extracción de los datos. También se recomienda que la selección, la evaluación de los artículos y la extracción de los datos relevantes se realicen por al menos 2 investigadores de forma independiente. Es conveniente mostrar en una tabla las principales características de los estudios incluidos.
- 5.
Análisis de la calidad de los artículos originales. La evaluación del riesgo de sesgo en los artículos originales es otro punto crucial. De nuevo precisa de al menos 2 evaluadores independientes y se suele realizar mediante una escala de evaluación de sesgos. Las más utilizadas son las de la Colaboración Cochrane que, además asignan una gradación al riesgo de sesgo. La presencia de un mayor número de sesgos condiciona el grado de recomendación y aplicabilidad de la intervención6.
- 6.
Análisis de la heterogeneidad. Los artículos seleccionados muestran diferencias relacionadas con el diseño de los estudios. Por tanto, existe una heterogeneidad que debe de ser evaluada y analizada ya que indica si los resultados de los estudios originales pueden combinarse y ofrecer una estimación global de los resultados. El análisis de la heterogeneidad comienza inspeccionando visualmente el gráfico del MA. Grandes diferencias en las estimaciones puntuales o intervalos de confianza que no se superponen sugieren heterogeneidad. Además, disponemos de herramientas estadísticas. Las más utilizadas son el estadístico Q de Cochrane y la I2. Esta última, ofrece un resultado cuantitativo de la heterogeneidad y debe de mostrarse en la representación gráfica del MA.
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Resultados de la revisión. En los casos de una RS, la síntesis de estudios analizados se realiza mediante texto o tabla. Sin embargo, el análisis estadístico de la combinación de resultados de los estudios originales se muestra en el grafico forest plot del MA (fig. 1). Los resultados mostrados pueden ser binarios, y las medidas de efecto representadas más frecuentemente son el riesgo relativo, la odds ratio o la diferencia de riesgo. Para datos cuantitativos, se suele mostrar la diferencia de medias. Deben de ir acompañados de los intervalos de confianza del 95%, que informan de la precisión de los resultados. La combinación de los resultados se puede hacer de 2 formas: mediante el modelo de efectos aleatorios o el de efectos fijos. La elección del modelo suele estar determinada por la presencia de heterogeneidad, si es el caso, se utiliza el modelo de efectos aleatorios con resultados más conservadores. Es frecuente el análisis de subgrupos, pero estos deben de estar definidos a priori en el protocolo de estudio.
Figura 1.Componentes del forest plot: 1.ª columna: autor/año y total; 2.ª columna: resultados grupos intervención; 3.ª columna: resultados grupos control; 4.ª columna: peso del estudio (contribución del estudio al total del MA); 5.ª columna: estimador de efecto e intervalo de confianza al 95%, con el método estadístico de cálculo; 6.ª columna: representación gráfica del estimador de efecto (tamaño dependiente del peso del estudio) con sus intervalos de confianza. M-H: prueba de Mantel-Haenszel.
Fuente: forest plot (elaboración propia).
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Análisis de sensibilidad. Es un complemento importante en un MA. El análisis de sensibilidad excluirá aquellos estudios que tengan resultados más extremos o que muestran variables que causan heterogeneidad, para ver si se obtiene un resumen más homogéneo. Es importante ya que, si los resultados de los distintos MA resultantes son similares en magnitud, dirección y efecto, los resultados son confiables.
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Sesgo de publicación. El sesgo de publicación es característico de las RS/MA. Este sesgo se produce cuando lo que se publica no representa el total de las investigaciones acerca de un tema7. La no inclusión de estudios no publicados disminuye la confianza en el resultado final. Por ello es necesaria la determinación de este sesgo, utilizándose para ello varias herramientas, como el grafico funnel plot.
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Efectos beneficiosos/perjudiciales de la intervención y coste de la intervención. Es importante que una RS/MA nos presente los eventos perjudiciales e incluso el coste/beneficio de la aplicación de la intervención en el caso de que esta haya mostrado un beneficio en el desenlace clínico evaluado.
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Aplicabilidad de resultados. El fin último de la lectura crítica es determinar la aplicabilidad de los resultados a un paciente determinado. Para ello, el cirujano debe de hacer una reflexión sobre las diferencias entre las características de sus pacientes y los que incluyen la revisión. Además, debe de valorar otros factores, entre ellos los relacionados con los médicos a los que van dirigido la RS/MA. Este último punto es especialmente relevante en estudios sobre pacientes quirúrgicos. La validez externa está más comprometida en los estudios sobre intervenciones quirúrgicas, donde las habilidades pueden diferir mucho entre diferentes profesionales, y donde la curva de aprendizaje es un factor determinante del éxito o fracaso de una nueva técnica8.
Una de las aportaciones fundamentales de la medicina basada en la evidencia ha sido la enseñanza de la lectura crítica de artículos científicos. Esta sigue siendo prioritaria en todos los ámbitos de la medicina. Ni la publicación en una revista de alto impacto, ni la presencia de revisión por pares, ni el seguimiento de las directrices PRISMA a la hora de realizar una RS/MA, ni siquiera la realización de trabajos por una organización de alto prestigio como la Colaboración Cochrane asegura la ausencia de errores en la realización de estudios científicos9,10. Sigue siendo, por tanto, obligación del cirujano el determinar, mediante un proceso fácil y estandarizado, si los resultados derivados de la investigación deben o no ser trasladados a los pacientes que atiende.
