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Con el COVID-19 llegó el cambio y la ampliación de los programas de CMA en la patología mamaria
With COVID-19 came the change and expansion of MAS programs in breast pathology
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Elvira Bucha,b,
Autor para correspondencia
buch_elv@gva.es

Autor para correspondencia.
, Mireia Bauzaa, Ernesto Muñoza, Marcos Adrianzéna, Vicente Lópeza
a Departamento de Cirugía del Hospital Clínico Universitario de Valencia
b Universidad Medicina CEU Cardenal Herrera Valencia
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Tablas (2)
Tabla 1. Características demográficas y clínicas de la muestra del estudio
Tabla 2. Índices de calidad de los grupos relacionados con el diagnóstico hospitalario y ambulatorio más frecuentes en patología mamaria en los años 2018, 2019 y 2020 en nuestro hospital
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El cáncer de mama (CM) es el cáncer más frecuente en el mundo. En el año 2020 se diagnosticaron 33.000 nuevos casos en España1.

No hay duda de que la cirugía mayor ambulatoria (CMA) trae importantes beneficios, no sólo para el paciente, sino también para los servicios de salud. Se ha demostrado que el alta temprana contribuye a una mayor eficiencia sanitaria sin comprometer la calidad de la atención2. Margolese et al.3 comprobaron que la CMA para el tratamiento del CM aporta múltiples ventajas; mayor satisfacción, beneficios psicológicos para las pacientes, reducción de costes sanitarios, etc. sin comprometer los resultados quirúrgicos en términos de morbilidad o reingresos.

La pandemia por la COVID fue un momento en el que se necesitó realizar cambios para poder dar atención adecuada y en tiempo a nuestras pacientes, con ello pudimos realizar cambios en nuestra práctica diaria, proporcionándonos la herramienta necesaria para producir un cambio en nuestros protocolos de actuación en los regímenes de hospitalización transformándolos en programas de CMA. Para mantener nuestra actividad y proporcionar el tratamiento quirúrgico a nuestra paciente, se decidió poner marcha una CMA en la que las pacientes con drenajes estaban incluidas.

El objetivo de este estudio es analizar los resultados de la inclusión de un programa de CMA en pacientes a las que se les realizaron cirugía por CM y eran portadoras de drenaje tanto axilar o mamario.

Se intervinieron 364 pacientes de CM en el año 2020. Grupo 1 o grupo previo a la pandemia y el grupo 2 o durante la pandemia. En la tabla 1 se recogen los datos más descriptivos de ambos grupos.

Tabla 1.

Características demográficas y clínicas de la muestra del estudio

  En general(n=364)  Grupo I(n=93)  Grupo II(n=271) 
Edad, años
Media (DE)  55,7 (14,1)  56,3 (13,0)  55,5 (14,5)  0,6362a 
IC 95%  54,3 a 57,2  53,6 a 59,0  53,8 a 57,2   
CC, n (%)
Sí  249 (68,4)  55 (59,1)  194 (71,6)  0,0286b 
No  115 (31,6)  38 (40,9)  77 (28,1)   
Malignidad, n (%)
Sí  300 (82,4)  71 (66,3)  229 (84,5)  0,0833b 
No  64 (17,6)  22 (23,7)  42 (15,5)   
Procedimiento quirúrgico, n (%)*
Tumorectomía  84 (23,2)  21 (22,8)  63 (23,3)   
Tumorectomía+BSGC  149 (41,2)  29 (31,5)  120 (44,4)   
Tumorectomía+LA  2 (0,6)  1 (1,1)  1 (0,4)   
Mastectomía simple  12 (3,3)  6 (6,5)  6 (2,2)   
Mastectomía+BSGC  53 (14,6)  14 (15,2)  39 (14,4)  0,2002c 
Mastectomía+LA  24 (6,6)  7 (7,6)  17 (6,3)   
MAP-CAP  22 (6,1)  10 (10,9)  12 (4,4)   
BSGC  5 (1,4)  1 (1,1)  4 (1,5)   
LA  4 (1,1)  1 (1,1)  3 (1,1)   
Tumorectomía oncoplástica  7 (1,9)  2 (2,2)  5 (1,9)   
CMA, n (%)
Sí  270 (74,2)  30 (32,3)  240 (88,6)  <0,0001b 
No  94 (25,8)  63 (67,7)  31 (11,4)   
Recibieron NA  125 (34,34)  31 (33,3)  94 (34,6)   
Maligno en CMA n (%)  226  20 (28,2)  206 (90)  0,00 
Benigno en CMA n (%)  44  10 (45)  34 (81)  0,04 
CC en CMA, n  211  30  181  0,02 
Mastectomía en CMA, n  59  59  0,00 
CC en ordinario, n  39  25  14   
Mastectomía en ordinario, n  75  58  17  0,00 

Grupo I: Sujetos que se sometieron a cirugía del 1 de enero al 15 de marzo de 2020.

Grupo II: Sujetos que se sometieron a cirugía del 16 de marzo al 31 de diciembre de 2020.

DE: desviación estándar; IC: intervalo de confianza; CMA: cirugía mayor ambulatoria; CC: cirugía conservadora de la mama; ILM: afectación de los márgenes de la lesión; CDI: carcinoma ductal invasivo; BSGC: biopsia del ganglio linfático centinela; LA: linfadenectomía axilar; MAP-CAP: mastectomía con preservación del pezón.

a

Prueba t de Student de muestra independiente bidireccional.

b

Prueba exacta de Fisher.

c

Prueba chirrillada.

*

Muestra 362 sujetos.

La proporción de pacientes con patología maligna que se sometieron a cirugía sin ingreso fue significativamente mayor en el grupo 2, sin embargo, no aumentamos las mastectomías, pero si disminuimos la cirugía reconstructiva.

En cuanto a los índices de calidad asistencial, se realizó una comparación descriptiva entre los años 2018, 2019 y 2020 (tabla 2). El número de cirugías con hospitalización en el año 2020 se redujo considerablemente, paralelamente al aumento en el número de procedimientos quirúrgicos ambulatorios. En el año 2020 las camas evitadas para la mastectomía y para la tumorectomía, incluida la biopsia selectiva del ganglio centinela, fueron de -0,35 camas/día y -1,09 camas/día, respectivamente, lo que trasmite un ahorro económico y una mayor eficiencia.

Tabla 2.

Índices de calidad de los grupos relacionados con el diagnóstico hospitalario y ambulatorio más frecuentes en patología mamaria en los años 2018, 2019 y 2020 en nuestro hospital

  Diagnóstico (GRD)  2018  2019  2020 
GRD Hospitalizaciónn  362363  94136  83127  3523 
GRD CMAn  362363385  05183  0101163  5924085 
IEMA hospitalización  362363  0,620,63  0,740,58  0,620,05 
Camas día evitadashospitalización  362363  -0,13-0,13  -0,23-0,15  -0,08-0,05 
Camas día evitadasCMA  362363385  0-0,27-0,45  0-0,61-1,1  -0,35-1,09-0,57 
Índice funcional de pacientes hospitalizados  362363  0,510,81  0,740,58  0,610,63 

GRD: grupo relacionado con el diagnóstico; IEMA índice de estancia media ajustada; 363: Procedimientos en mama excepto mastectomía; 362: Procedimientos de mastectomía; 385. Otras enfermedades de la piel, el tejido subcutáneo y mama; n: número de pacientes.

En cuanto a la seguridad, dos pacientes experimentaron broncoespasmo durante la cirugía, uno (0,4%) en el grupo del protocolo CMA y uno (1,1%) en el grupo de hospitalizadas. Las tasas de incidencia de eventos adversos posoperatorios fueron del 1,1 (3/271) y 4,3% (4/93) en grupo 2 y 1, respectivamente (diferencia de medias: 3,2%; IC 95: -6,5 a 0,0%; p=0,0553).

La situación vivida durante los años 2020 y 2021 debido a la pandemia del COVID-19 nos ha obligado a adoptar cambios en nuestros hábitos asistenciales, generalizando en el momento actual la CMA como protocolo habitual.

La cirugía ambulatoria del CM ha demostrado ser una estrategia factible y segura durante más de 20 años4. En los últimos años, CMA ha sido cada vez más popular hasta que se ha considerado el estándar de atención para la cirugía oncoplástica de mama en patologías benignas5. Sin embargo, algunos procedimientos quirúrgicos, como las mastectomías, la linfadenectomía y la reconstrucción mamaria, que a menudo requieren drenaje para prevenir la formación de seromas, no se han incluido convencionalmente, en los principales protocolos quirúrgicos ambulatorios.

Según los resultados del estudio actual, las tasas de procedimientos de CM para pacientes hospitalizados fueron altas en los años 2018 y 2019. De hecho, el número de mastectomías ambulatorias fue de 0 en 2018 y 2019 cada una, respectivamente, en comparación con 59 en 2020 (del 16 de marzo al 31 de diciembre de 2020).

Antes de marzo del 2020, los pacientes ingresaban durante 24 horas en unidades quirúrgicas siempre que llevaran algún drenaje o fueran de edad avanzada; mientras que al asumir dentro del programa de CMA a estas pacientes fueron dadas de alta el mismo día de la cirugía. Esta estrategia se tradujo en un ahorro de camas, tanto en cirugía tipo mastectomía (-0,35 camas por día) como en cirugía conservadora de mama que se asociaban a LA (-1,57 camas por día), no aumentando el número de complicaciones posoperatoria.

De forma subjetiva, ya que no se realizaron encuestas de satisfacción, las pacientes, sobre todo, de edad avanzadas acogieron bien este programa, probablemente porque no modificaban su rutina y se sentían apoyadas por su familia.

En cuanto a la seguridad, los resultados del estudio actual mostraron que el protocolo CMA era una estrategia segura en pacientes con CM. Hubo una tendencia a una menor tasa de incidencia de eventos adversos en el protocolo CMA en comparación con los programas de hospitalización, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (diferencia de medias: 3,2%; IC 95: -6,5 a 0,0%; p=0,0553).

La CMA para cirugía de mama, incluyendo pacientes con drenajes, ha sido una alternativa segura y efectiva para mantener el tratamiento quirúrgico durante la pandemia.

Hay que tener en cuenta algunas limitaciones de estudio. El primero, y en nuestra opinión, el más importante, es el hecho de que se trata de un estudio de un solo centro, por lo que sólo refleja la realidad de un área de salud específica. Y el segundo la falta de realizar encuestas que valoren la opinión de las pacientes de forma objetiva

Financiación

Esta investigación no ha recibido ayudas que provengan de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
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SEOM., (2022), pp. 1-38
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N. Panda, H.A.B. Solsky I.
Redefiniendo la toma de decisiones compartida en el era digital.
Eur J Surg Oncol., 45 (2019), pp. 2287-2288
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R.G. Margolese, J.C.M. Lasry, T.L. Trentman, J.T. Mueller, R.J. Gray, B.A. Pockaj, et al.
Outpatient surgery performed in an ambulatory surgery center versus a hospital: Comparison of perioperative time intervals.
Ann Surg Oncol [Internet]., 54 (2020), pp. 487-497
[4]
B. Vuong, A.N. Graff-Baker, M. Yanagisawa, S.B. Chang, M. Mentakis, V. Shim, et al.
I. Implementación de un programa de recuperación en el hogar después de la mastectomía en un sistema de prestación de atención médica grande e integrado.
Ann Surg Oncol., 26 (2019), pp. 3178-3184
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R. Medina Velázquez, L. Jiménez Díaz, J. Fernández Carrión, C. Rosas Bermúdez, M. Miralles Curto, M.A. Acosta Mérida, et al.
Major Ambulatory Surgery for the Treatment of Breast Cancer: Factors Conditioning Conversion to Conventional Hospitalization.
Cir Esp (Engl Ed)., 97 (2019), pp. 40-45
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