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Vol. 85. Núm. 5.
Páginas 440-443 (Septiembre - Octubre 2017)
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Vol. 85. Núm. 5.
Páginas 440-443 (Septiembre - Octubre 2017)
Caso clínico
DOI: 10.1016/j.circir.2016.05.016
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Íleo biliar colónico: una rara causa de obstrucción intestinal
Colonic gallstone ileus: A rare cause of intestinal obstruction
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Beatriz Marenco-de la Cuadra
Autor para correspondencia
Beamarenco@hotmail.com

Autor para correspondencia. Calle Juan Pablos 10-12, P 1, 2.° B, Tél.: +34 66903 0325.
, José Antonio López-Ruiz, Luis Tallón-Aguilar, José López-Pérez, Fernando Oliva-Mompeán
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
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Resumen
Antecedentes

La obstrucción intestinal en colon, como consecuencia de un cálculo biliar, es una enfermedad extremadamente rara, que suele desarrollarse en muy pocas ocasiones.

Caso clínico

Presentamos el caso de una paciente de 87 años, que acude al servicio de urgencias por cuadro compatible con obstrucción intestinal de varios días de evolución, como consecuencia de un cálculo impactado en colon sigmoide.

Conclusión

El íleo biliar colónico es una enfermedad muy rara, que ocurre generalmente en pacientes de edad avanzada, como consecuencia del paso del cálculo de gran tamaño desde la vesícula al colon, a través de una fístula colecisto-cólica, siendo una enfermedad con una elevada morbimortalidad.

Palabras clave:
Obstrucción
Íleo biliar
Cálculo biliar
Colelitiasis
Colecistitis
Abstract
Background

A gallstone colonic ileus is a very rare condition.

Clinical case

The case is reported of an 87 year-old patient who came to the Emergency Department due to an intestinal obstruction of several days onset, which was caused by a gallstone affected sigmoid colon.

Conclusion

Colonic gallstone ileus is a rare disease that usually occurs in older patients due to the passage of large gallstone directly from the gallbladder to colon, through a cholecystocolonic fistula. It has a high morbidity and mortality.

Keywords:
Obstruction
Gallstone ileus
Gallstone
Cholelithiasis
Cholecystitis
Texto completo
Antecedentes

La obstrucción intestinal como consecuencia de un cálculo biliar enclavado en colon, es una entidad extremadamente rara1, que suele ocurrir como consecuencia del paso de un cálculo de gran tamaño, a través de una fistula colecisto-cólica hacía el colon.

Objetivo

Se presenta el caso de un íleo biliar a nivel de sigma.

Caso clínico

Se trata de una mujer de 87 años, con antecedentes de: hipertensión arterial sistémica, osteoporosis, poliartrosis, polimialgia reumática; que acude al servicio de urgencias, por presentar dolor abdominal asociado a vómitos y estreñimiento de 3 días de evolución.

A la exploración presenta: aceptable estado general, se mantiene afebril y hemodinámicamente estable; con abdomen distendido y timpánico a la percusión, doloroso en forma generalizada, pero sin datos de irritación peritoneal a la palpación, no se identifican defectos herniarios. Al tacto rectal presenta escasa cantidad de heces.

Se le solicitan, estudios de laboratorio en el servicio de urgencias, donde destaca una proteína C reactiva elevada, encontrándose el resto de parámetros dentro de la normalidad; un estudio de Rx simple de abdomen, que muestra datos compatibles con obstrucción intestinal a nivel de colon descendente. Ante la sospecha de obstrucción intestinal mecánica, se solicita tomografía axial computada (TAC) abdominal, para confirmar la causa de la obstrucción, donde se identifica una marcada dilatación de todo el colon hasta el colon sigmoides, donde se hace ostensible una imagen de 5cm, que produce ocupación completa de la luz. Así mismo, se identifica aerobilia con predominio en el lóbulo hepático izquierdo, gas en el conducto cístico y colédoco; la vesícula biliar colapsada con gas en su interior, encontrándose adyacente a la flexura hepática del colon. De todo ello resultan hallazgos compatibles con íleo biliar con obstrucción, a nivel de colon sigmoide (figs. 1A y B).

Figura 1.

A y B) Imagen de la tomografía axial computada con cálculo enclavado en sigma y aerobilia.

(0,1MB).

Debido al cuadro clínico y al aumento progresivo de los valores de los estudios de laboratorio, con deterioro clínico de la paciente, con aumento del dolor y distensión abdominal desde su ingreso, se decide por la cual se decide realizar una intervención quirúrgica urgente. Se lleva a cabo una laparotomía exploradora identificando: gran dilatación del marco cólico, con cambios ostensibles del calibre a nivel de colon sigmoide, donde se palpa el cálculo biliar impactado. Se realiza desimpactación del mismo, desplazándolo de forma proximal hacia colon transverso, donde se lleva a cabo colotomía, extracción de cálculo biliar y cierre simple de la misma (figs. 2A y B). No se realizan maniobras quirúrgicas sobre vesícula ni fístula colecisto-cólica.

Figura 2.

A y B) Localización del cálculo. Colotomía para la xtracción del mismo.

(0,1MB).

Durante el postoperatorio inmediato la paciente desarrolla un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda, que evolucionó favorablemente hasta la normalización de las diuresis y las cifras de creatininas, se identificó una fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta de novo, así como, un síndrome confusional agudo. Además, presenta una infección profunda de herida quirúrgica que prolongó su ingreso en nuestro servicio para realizar las curaciones cotidianas hospitalarias, siendo dada de alta a domicilio a los 20 días del postoperatorio.

Discusión

El íleo biliar se trata de una enfermedad muy poco frecuente, que ocurre como complicación de la litiasis biliar, y ocurre del 1-4% de las causas de obstrucción intestinal mecánica1,2. Se produce debido a la migración de uno o varios cálculos a través de una fístula biliodigestiva, que suelen desarrollarse en pacientes con cuadro de colecistitis aguda previa (25-75%), aunque también puede presentarse en pacientes sin historia de enfermedad biliar o incluso colecistectomizados3. Lo más frecuente es la instauración de una fístula colecisto-duodenal (65-75%), permitiéndose el paso del cálculo, que progresa a través del tubo digestivo hasta llegar a impactarse a cualquier nivel. Siendo la localización más frecuente de obstrucción el íleon terminal (70%), seguida de yeyuno-íleon proximal (25%), duodeno (5%), o colon (2%), y es más raro el desarrollo de una fistula colecisto-cólica (10-25%), que permita el paso directo del cálculo a colon o incluso fístulas colecisto-gástricas (5%)4.

Es importante tener en cuenta el tamaño y la morfología del cálculo, ya que resulta difícil que cálculos menores a 2-2,5cm, generen obstrucción intestinal a nivel del intestino grueso, a no ser que exista una alteración de la dinámica intestinal, o bien una disminución de la luz del mismo, debido a enfermedad benigna, por ejemplo: una diverticulitis o bien un proceso maligno no diagnosticado5. En el caso de nuestra paciente se trata de un cálculo de más de 5cm, impactado a nivel de sigmoides, sin enfermedad intestinal subyacente (fig. 3).

Figura 3.

Cálculo mayor a 5cm.

(0,06MB).

Generalmente, este cuadro se produce en mujeres de edad avanzada, con múltiples comorbilidades asociadas, que pueden llegar a enmascarar el cuadro1–3,6, generando un retraso diagnóstico y una elevada morbimortalidad. Aunque suele manifestarse como un cuadro de obstrucción intestinal mecánica, con dolor y distensión abdominal, asociado a vómitos y estreñimiento, no es raro que se llegue al diagnóstico definitivo de forma intraoperatoria4,5; sin embargo, existen distintas opciones diagnósticas que coadyuvan a determinar la causa del cuadro clínico.

Inicialmente es fundamental realizar un estudio de Rx simple de abdomen, ante toda sospecha de cuadro obstructivo, en la cual podríamos identificar una tríada patognomónica (40-50%) de esta enfermedad, como es: distensión intestinal, neumobilia y cálculo biliar ectópico, como se puede apreciar en la Rx de nuestro paciente5. La ecografía visualiza el estado actual de la vesícula y la vía biliar (coledocolitiasis e imagen ecogénica intravesicular), la existencia de fístula bilioentérica, con presencia de neumobilia, y puede identificar el cálculo en la luz intestinal. La TAC abdominal evidencia la imagen del cálculo biliar y la localización exacta de la obstrucción intestinal, el aire en la vesícula biliar y la fistula, siendo esta la prueba diagnóstica definitiva en nuestra paciente1,2,4.

Una vez que se ha diagnosticado el cuadro clínico, se debe realizar un planteamiento terapéutico, teniendo en consideración, las características de estos pacientes. Existen datos de resolución del cuadro mediante colonoscopia, lo que permitiría descartar una posible enfermedad subyacente. Sin embargo, la resolución más utilizada es la quirúrgica, posterior a las medidas de soporte básico del enfermo; en el caso de nuestra paciente, se desechó la resolución endoscópica del cuadro, debido al empeoramiento clínico que experimentó la enferma en pocas horas. La cirugía debe ser resolutiva del cuadro obstructivo, dejando para un segundo tiempo la colecistectomía y la resolución de la fístula, si existen datos clínicos de enfermedad biliar reiterativa3. La cirugía consiste en una laparotomía o laparoscopia exploradora, con identificación, desimpactación y extracción del cálculo; mediante enterotomía o resección intestinal, en los casos que exista afectación de la pared del colon, enfermedad asociada, perforación intestinal, etc. Es importante realizar una palpación meticulosa de la vesícula y de todo el intestino, para buscar otras litiasis, que pueden ser el origen de oclusiones posteriores1–3,5.

La morbilidad descrita en estos pacientes es del 50%, siendo la complicación más frecuente la infección de la herida quirúrgica, que como hemos descrito previamente, fue la principal causa de ingreso de nuestra paciente3,6,7.

Conclusión

Reseñar que esta enfermedad supone una urgencia de difícil diagnóstico, por las características del paciente; con un alto índice de morbimortalidad, que se beneficia con intervenciones tempranas, encaminadas únicamente a la resolución del cuadro obstructivo, con colecistectomía en un segundo tiempo, en paciente con sintomatología repetida y colelitiasis confirmada.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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