El tratamiento de las afecciones del arco aórtico continúa representando uno de los mayores desafíos técnicos de la cirugía cardiovascular moderna.
La corrección quirúrgica abierta sigue siendo el tratamiento de elección1. Esta modalidad terapéutica implica la utilización de circulación extracorpórea, y necesariamente la realización de una parada circulatoria con mayor o menor grado de hipotermia y perfusión cerebral selectiva. Ello conlleva una morbimortalidad elevada, sobre todo en los pacientes añosos o con comorbilidad significativa.
En las últimas décadas se ha producido una evolución progresiva de las técnicas endovasculares que permiten enfrentar la afección ya no solo de la aorta abdominal y la aorta torácica descendente, sino también del arco aórtico. No obstante, la complejidad anatómica de esta región, por su relación con los troncos supraaórticos y su curvatura, conlleva riesgos específicos asociados al tratamiento endovascular, tales como las endofugas proximales, la disección retrógrada y las complicaciones neurológicas.
Un estudio multicéntrico reciente, que compara la cirugía abierta con la endovascular del arco aórtico en el que se incluyeron más de 1.000 pacientes, no mostró diferencias en cuanto a mortalidad intrahospitalaria, además el tratamiento endovascular mostró más mortalidad relacionada con afección aórtica2. En un metaanálisis que compara la cirugía abierta y el tratamiento endovascular del arco aórtico, la tasa de complicaciones neurológicas fue mayor en el segundo grupo3.
Diferentes técnicas se han desarrollado para el tratamiento endovascular del arco aórtico:
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Técnicas híbridas, que combinan la derivación quirúrgica abierta de troncos supraaórticos con el implante de endoprótesis convencionales para asegurar la zona correcta de anclaje proximal.
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Endoprótesis con fenestraciones preformadas o in situ y/o escotaduras, que aseguran la preservación del flujo a través de los troncos supraaórticos.
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Dispositivos ramificados, diseñados específicamente para el arco aórtico.
Con respecto a este último grupo de dispositivos, en este número se incluye el artículo del Dr. Martín González et al., que exponen sus experiencias con la endoprótesis Castor™ (Microport Endovastec), una prótesis para sellado en zona 2 de arco con una rama precargada para la arteria subclavia izquierda (ASI). Esta prótesis, diseñada inicialmente para el tratamiento de la disección aórtica tipo B, actualmente es utilizada también para el tratamiento de la afección del arco aórtico distal. Su ventaja consiste en aumentar el sellado proximal preservando el flujo de la ASI, disminuyendo así el riesgo de paraplejia sin necesidad de realizar derivación carótido-subclavia previa.
Las primeras experiencias clínicas, mayoritariamente procedentes de Asia, han mostrado resultados alentadores. En un estudio multicéntrico de más de 100 pacientes, se observó una tasa de éxito técnico del 95% con baja incidencia de complicaciones neurológicas o endofugas tipo Ia4. Pese a ello, todavía existen aspectos pendientes de consolidación, como son la evidencia a largo plazo, ya que la mayoría de los estudios publicados cuentan con seguimientos de 12 a 30 meses5,6, y limitaciones anatómicas (diámetro y tortuosidad de los accesos vasculares, tortuosidad del arco aórtico, la distancia entre la arteria carótida izquierda y la ASI, la distancia desde el origen de la ASI y la salida de la arteria vertebral izquierda, etc.). La nueva versión, Cratos, que ya se está implantando, presenta mejoras en el sistema de liberación y disminuye el tamaño del introductor.
Por otro lado, el éxito de todo procedimiento endovascular, radica no solo en una correcta planificación preoperatoria sino en un conocimiento riguroso de la técnica de implante. En este sentido, el artículo del Dr. Martín González et al. describe con precisión tanto las especificaciones técnicas de la prótesis como el procedimiento del implante paso a paso.
Además de la prótesis descrita, existen en el mercado otras endoprótesis ramificadas como son Nexus® (Artivion), Gore® TAG® TBE (Gore), Zenith® Custom (Cook), Relay® Branch (Terumo) y endoprótesis fenestradas como Najuta® (Kawasumi) para el tratamiento de la afección del arco aórtico7. Cada una de ellas presenta requisitos anatómicos y técnicos específicos.
En conclusión, las endoprótesis con ramas amplían las opciones de tratamiento para la afección del arco aórtico. Aunque la cirugía abierta sigue siendo la primera elección, las técnicas endovasculares son la alternativa para los pacientes de alto riesgo quirúrgico. Además, su desarrollo tecnológico sigue en progreso, y como en otros segmentos de la aorta, podrían aumentar sus indicaciones en los próximos años. Por ello, los cirujanos cardiovasculares debemos conocer y seguir formándonos en las terapias endovasculares para poder ofrecer a cada paciente el mejor tratamiento dentro del abanico de posibilidades terapéuticas.
Conflicto de interesesLa autora declara no tener ningún conflicto de intereses.
