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Vol. 29. Núm. 4.
Páginas 255-256 (Julio - Agosto 2022)
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Endocarditis polimicrobiana, ¿una entidad real? Análisis de nuestra cohorte de endocarditis HGUGM 2008-2020
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A. Estévez1,2, M. Machado1,2,3, M. Valerio1,2, C. Sánchez1,2, M. Marín1,2,3, I. Adán1,2, E. Bouza1,2,3,4, A. Mari Hualde5, B. Pinilla6, P. Muñoz1,2,3,4, en nombre del GAME-HGUGM
1 Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid
2 Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón, Madrid
3 CIBEREnfermedadesRespiratorias-CIBERES, Madrid
4 Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid
5 Servicio de Medicina Nuclear, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid
6 Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid
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Premio a la Mejor Comunicación Oral del X Congreso SEICAV

Introducción: La identificación de más de un microorganismo en los hemocultivos (HC) o material valvular/protésico de pacientes con endocarditis infecciosa (EI) oscila entre el 1 y el 7% en la literatura. Sin embargo, la correcta definición de EI polimicrobiana (EIP) es problemática, ya que el hecho de aislar múltiples microorganismos (EIMAM) en alguna muestra no supone por sí mismo un criterio de certeza de su papel causal. Por otro lado, debido a la rareza que supone la EIP, no se dispone de suficiente información sobre sus características clínicas y pronósticas en comparación a la EI monomicrobiana (EIM).

Objetivos: Comparar las características clínicas y pronosticas de los pacientes con EIP y EIMAM en una cohorte de un hospital terciario de Madrid y proponer unos criterios de endocarditis polimicrobiana más estrictos, que consideren la robustez de los resultados microbiológicos obtenidos.

Material y métodos: Análisis retrospectivo y descriptivo de las EIMAM en la cohorte del HGUGM en el periodo 2008-2020. Creación de una clasificación de EIP en pacientes con criterios de EI: “de certeza”, identificación en la válvula cardíaca o material protésico de más de un microorganismo mediante PCR 16S independientemente de los HC; “probable”, aislamiento en los HC de más de un microorganismo, no considerados contaminantes, sin disponer de válvula o material protésico; “posible”, aislamiento en los HC de más de un microorganismo, no considerados contaminantes, uno de los cuales no es agente causal típico de EI o no se encuentra en todos los HC positivos, “excluida”, positividad en la PCR 16S de la válvula o material protésico de tan solo un microorganismo, independientemente de los HC.

Resultados: 13 de los 642 episodios de EI del periodo de estudio (2%) presentaron más de un aislamiento microbiológico (EIMAM), esencialmente en los hemocultivos (92,3%). La comparación entre EM y EIMAM se muestra en la tabla 1, no encontrando diferencias estadísticamente significativas con respecto a la edad, sexo, comorbilidades principales, origen de la infección, resultados microbiológicos y presentación clínica. Sin embargo, de las 13 EIMAM, tan solo 2 (15,4% de las EIMAM) cumplían criterios de EIP de certeza según nuestra clasificación (tabla 2), lo que supone un 0,31% respecto al total de EI de nuestra cohorte. 5 casos se clasificaron como EIP probable, presentando positividad de 2 microorganismos en todos los HC positivos, no considerados contaminantes. 4 fueron EIP posibles, identificándose más de un microorganismo en los HC, siendo alguno de ellos no característico de EI o no estuvieron presentes en todos los HC positivos. Por último, 2 se consideran EIP excluidas, ya que se disponía de PCR 16S de la válvula o material protésico, que fue positiva para tan solo 1 microorganismo, aunque en los HC se aislaron 2 distintos.

Comparativa de las características clínicas, etiológicas y pronósticas entre EIMAM y EIM
Variables de estudio (%)  EIMAM (13)  EIM (629) 
Mediana de edad (IQR)  70 (42-77)  68 (55-78)  0,581 
Hombres  9 (69,2)  395 (62,9)  0,64 
Válvula afectada
Aórtica  4 (30,8)  267 (42,4)  0,573 
Mitral  2 (15,4)  302 (48,0)  0,023 
Pulmonar  4 (30,8)  45 (7,2)  0,013 
Tricúspide  19 (3,0)   
Marcapasos  1 (7,7)  44 (7,0)  0,615 
Nativa  6 (46,2)  355 (56,4)  0,575 
Protésica  5 (38,5)  242 (38,5) 
Otros  1 (7,7)  47 (7,5)  0,976 
Historial médico
Enfermedad pulmonar crónica  3 (23,1)  139 (22,1)  0,977 
Enfermedad coronaria+insuf. cardiaca  9 (69,2)  416 (66,1)  0,815 
Diabetes mellitus  4 (30,8)  198 (31,5)  0,988 
Hipertensión  6 (46,2)  356 (56,6)  0,696 
Enfermedad vascular periférica  3 (23,1)  110 (17,5)  0,859 
Enfermedad cerebrovascular+neurológica  3 (23,0)  164 (26,0)  0,807 
Neoplasia  5 (38,5)  161 (25,6)  0,337 
Insuficiencia renal previa  3 (23,1)  190 (30,2)  0,579 
Enf. hepática leve+moderada+grave  2 (15,4)  88 (13,9)  0,886 
VIH  1 (7,7)  20 (3,2)  0,565 
ADVP  1 (7,7)  29 (4,6)  0,602 
Historia previa de EI  1 (7,7)  55 (8,7)  0,684 
Cardiopatía congénita  1 (7,7)  41 (6,5)  0,865 
Mediana Charlson ajustado por edad (IQR)  7 (2-9)  5 (3-7)  0,182 
Origen de la infección
Nosocomial  7 (53,8)  206 (32,7)  0,11 
Comunitaria  6 (46,2)  334 (53,1)  0,619 
RAS  89 (14,1)   
Curso clínico
Hemocultivos positivos  12 (92,3)  532 (84,7)  0,391 
Otros cultivos positivos  6 (46,2)  206 (32,7)  0,309 
Serología positiva  31 (4,9)   
PCR positiva  4 (30,8)  270 (42,9)  0,38 
PCR de válvula  3 (23,1)  230 (36,5)  0,317 
PCR de sangre  14 (2,2)   
Fiebre  11 (84,6)  547 (86,9)  0,804 
Fenómenos vasculares  65 (10,3)   
Fallo cardiaco  6 (46,2)  263 (41,8)  0,753 
Eventos en SNC  94 (14,9)   
Embolización diferente a ictus  2 (15,4)  141 (22,4)  0,175 
Nueva Insuficiencia renal  2 (15,4)  235 (37,4)  0,251 
Shock séptico  1 (7,7)  112 (17,8)  0,343 
Pruebas ecocardiográficas
Vegetaciones definidas  8 (61,5)  497 (79,0)  0,164 
Complicaciones intracardiacas  4 (30,8)  227 (36,0)  0,692 
Perforación o rotura  78 (12,4)   
Pseudoaneurisma  8 (1,2)   
Absceso  2 (15,4)  161 (25,5)  0,402 
Fístula intracardiaca  5 (0,8)   
Cirugía
Indicada  7 (53,8)  469 (74,7)  <0,01 
Operado  4 (30,8)  312 (49,8)  0,262 
Situación final       
Mortalidad intrahospitalaria  3 (23,1)  178 (28,3)  0,477 
Mortalidad al año  4 (30,8)  239 (37,9)  0,595 
Mediana de días de ingreso (IQR)  32 (25-80)  32 (18-49)  0,527 
Mediana de días de tratamiento antibiótico (IQR)  38 (31-47)  40 (24-46)  0,662 
Tabla 2.

Características de las endocarditis con múltiples aislamientos microbiológicos

Número paciente  Aislamiento microbiológico en los HC y positivos respecto a extraídos  PCR 16 S de válvula o material protésico  Clasificación EIP  Foco de sospecha de la EI 
S. epidermidis (3/3)+E. faecium (3/3)    Probable  Catéter de hemodiálisis 
E. faecalis (3/3)+S. pneumoniae (3/3)  Válvula positiva tan solo a E. faecalis  Excluida  Sin foco claro 
S. aureus (3/3)+E. faecalis (3/3)  ND  Probable  Pielonefritis 
S. aureus (3/3)+P. aeruginosa (2/3)  ND  Posible  Catéter Hickman 
E. faecalis (3/3)+K. pneumoniae (3/3)  ND  Probable  Catéter 
E. faecalis (3/3)+S. epidermidis (3/3)  ND  Probable  Sin foco claro 
S. bovis (3/3)+S. aureus (1/3)  ND  Posible  Sin foco claro 
S. aureus (2/3)+S. viridans (2/3)  ND  Probable  ADVP 
Hemocultivos negativos  Válvula positiva a S. haemolyticus y S. gallolyticus  Certeza  Sin foco claro 
10  S. bovis (1/3)+E. coli (1/3)  ND  Posible  Cáncer de colon 
11  S. aureus y S. epidermidis aislados en distintas tandas de HC de manera salteada  ND  Posible  Múltiples catéteres positivos 
12  Hemocultivos negativos  Válvula positiva a S. aureus y S. anginosus  Certeza  Sin foco claro 
13  S. viridans (3/3)+S. epidermidis (3/3)  Marcapasos positivo tan solo a S. epidermidis  Excluida  Odontogénico 

ND: no disponible.

Conclusiones: La endocarditis con más de un aislamiento microbiológico es una entidad poco frecuente, sin encontrar diferencias clínicas y pronósticas en comparación con las endocarditis monomicrobianas en nuestra cohorte. Analizando las EIMAM de nuestro centro, tan solo 2/13 (15,4%) cumplían criterios de endocarditis polimicrobiana de certeza (válvula positiva a los dos microorganismos), suponiendo un 0,31% del total de EI. Estos datos deben hacernos reflexionar sobre la definición exacta de la EIP. Proponemos una clasificación de la EIP en “certeza”, “probable”, “posible” y “excluida”, que puede ser útil para entender mejor esta entidad, ayudando a su clasificación y manejo.

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