Importancia: Actualmente no se han identificado intervenciones que logren reducir el riesgo de la insuficiencia renal aguda en el marco de la cirugía cardíaca.
Objetivo: Determinar si el precondicionamiento isquémico remoto reduce la incidencia y la gravedad de la insuficiencia renal aguda en pacientes sometidos a cirugía cardíaca.
Diseño: Estudio multicéntrico aleatorizado de 240 pacientes seleccionados entre agosto de 2013 y junio de 2014 en 4 hospitales en Alemania con alto riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda según el score de la Cleveland Clinic Foundation, con una puntuación 6 o superior. Los pacientes fueron asignados de forma aleatorizada a recibir precondicionamiento isquémico remoto o precondicionamiento isquémico remoto simulado (sham). Todos los pacientes completaron el seguimiento a 30días después de la cirugía y se analizaron de acuerdo con el principio de intención de tratar.
Intervenciones: Los pacientes recibieron precondicionamiento isquémico remoto (3 ciclos de 5min de isquemia y 5min de reperfusión en un brazo después de la inducción anestésica) o precondicionamiento isquémico remoto simulado (sham), ambos a través de un manguito de presión.
Principales resultados y medidas: El objetivo principal fue determinar la incidencia de insuficiencia renal aguda definida por los criterios Kidney Disease: Improving Global Outcomes en las primeras 72h tras cirugía cardiaca.
Los objetivos secundarios incluyeron el uso de terapia de reemplazo renal, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, la aparición de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, la mortalidad hospitalaria y a los 30días, y los cambios evolutivos en los biomarcadores de lesión renal aguda.
Resultados: La insuficiencia renal aguda se redujo significativamente con el precondicionamiento isquémico remoto (45 de 120 pacientes [37,5%]) en comparación con el control (63 de 120 pacientes [52,5%]; reducción absoluta de riesgo, 15%; IC95%: 2,56-27,44%; p=0,02). Los pacientes que recibieron precondicionamiento isquémico remoto presentaron menor necesidad de terapia de reemplazo renal (7 [5,8%] frente a 19 [15,8%]; reducción absoluta de riesgo, 10%; IC95%: 2,25-17,75%; p=0,01), y redujo la estancia en la unidad de cuidados intensivos (3 días [rango intercuartilico, 2-5] vs 4 días [rango intercuartílico, 2-7]) (p=0,04). No se observó un efecto significativo del precondicionamiento isquémico remoto sobre la incidencia de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o mortalidad.
El precondicionamiento isquémico remoto redujo significativamente la liberación de IGFBP7 y TIMP-2 después de la cirugía (precondicionamiento isquémico remoto, 0,36 vs control, 0,97ng/ml 2/1.000; diferencia, 0,61; IC95%: 0,27-0,86; p<0,001). No se informaron efectos adversos con el precondicionamiento isquémico remoto.
Conclusiones: Entre los pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía cardíaca, el precondicionamiento isquémico remoto redujo significativamente la incidencia de insuficiencia renal aguda y la necesidad de terapia de reemplazo renal.
ComentarioEl fenómeno de condicionamiento isquémico fue descrito en 1986 por Murry et al.1 como una intervención consistente en periodos breves de isquemia y reperfusión capaz de atenuar el daño miocárdico secundario a isquemia prolongada. La aplicación terapéutica de esta observación experimental se ha llevado a cabo mediante el llamado precondicionamiento isquémico remoto (RIPC), definido como la aplicación de periodos cortos de isquemia (generalmente en las extremidades) previos a la exposición potencialmente causante del daño isquémico. La eficacia de esta intervención se ha evaluado principalmente como medida preventiva de cardio y/o renoprotección en pacientes sometidos a revascularización coronaria percutánea, cirugía cardiaca y vascular, con resultados no concluyentes según recientes metaanálisis2,3. La heterogeneidad en los resultados observados en estudios previos podría deberse a las diferentes características de riesgo de los pacientes incluidos, al protocolo de RIPC o al criterio de evaluación de daño renal postoperatorio, entre otros. Por otro lado, es destacable que, a pesar de tratarse de una medida terapéutica ampliamente estudiada en el ámbito clínico, los mecanismos precisos por los que podría ejercer sus efectos beneficiosos aún no están claramente establecidos4.
El trabajo realizado por Alexander Zarbock et al. es un estudio multicéntrico, aleatorizado y doble ciego en el que se analizó el efecto renoprotector de una intervención basada en RIPC (n=120) vs procedimento sham (control) (n=120) en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. El estudio se diseñó para incluir a pacientes de alto riesgo de presentar complicaciones renales, requiriéndose una puntuación de 6 o superior según el score de la Cleveland Clinic Foundation. El objetivo primario fue determinar la incidencia de la insuficiencia renal aguda (AKI, de sus siglas en inglés acute kidney injury), definida por las recomendaciones propuestas por la Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Como resultados secundarios se analizaron la necesidad de reemplazo renal y la mortalidad, entre otros. Los principales hallazgos del estudio fueron una reducción significativa de AKI en el grupo tratado con RIPC respecto al grupo control (52,5% vs 37,5%, respectivamente, reducción absoluta del riesgo 15%; p=0,02) y una disminución de la necesidad de terapia de reemplazo renal (5,8 vs 15,8% en los grupos RIPC y control, respectivamente). No se observaron diferencias significativas respecto a mortalidad hospitalaria ni a los 30días de seguimiento.
Si bien los resultados del estudio de Zarbock et al. son muy esperanzadores, es necesario destacar algunos aspectos que podrían afectar a su validez en la práctica clínica. Del total de pacientes inicialmente evaluados para su posible aleatorización, solo la tercera parte cumplió el criterio de inclusión del score de la Cleveland Clinic Foundation ≥6. Este aspecto limita significativamente el espectro de pacientes al que los resultados de este estudio podrían ser extrapolables. Como consecuencia de ello, la incidencia de los eventos primario (AKI) y secundario (necesidad de terapia de reemplazo renal) fueron muy elevadas en el grupo control, en comparación con estudios previos en los que el beneficio del RIPC fue menor3. Por otro lado, la incidencia de la insuficiencia renal aguda se vio reducida fundamentalmente para la de aquellos casos más graves (estadios 2 y 3 de KDIGO) y fundamentalmente en la necesidad de reemplazo renal. Teniendo en cuenta que la incidencia de insuficiencia renal aguda con necesidad de reemplazo renal es del 1-3% según diferentes series5, esto podría atenuar el beneficio observado en una población menos seleccionada. Sería esperable que una reducción tan marcada de las complicaciones renales en el postoperatorio de la cirugía cardíaca tuviese un impacto en la mortalidad5, aunque serán necesarios estudios con mayor tamaño muestral para valorar si existe este efecto adicional.
Ningún tratamiento ha demostrado hasta el momento actual disminuir la incidencia de insuficiencia renal aguda en cirugía cardiaca, por lo que esta intervención accesible, inocua, económica y sencilla de aplicar resulta una opción muy atractiva. Existen discrepancias en la literatura respecto al tipo de protocolo a utilizar en términos de número, duración y número de ciclos de isquemia, así como la población de pacientes sobre la que esta intervención sería más beneficiosa. El estudio de Zarbock et al. aporta nuevos datos sobre el potencial de esta terapia preventiva en pacientes de alto riesgo de complicaciones renales, que requerirá estudios adicionales con mayor tamaño muestral y un espectro clínico más heterogéneo para dilucidar el papel del RIPC en pacientes sometidos a cirugía cardiaca.
