La coartación en el adulto es poco frecuente. Habitualmente se corrige mediante resección y anastomosis terminoterminal, pero los cambios crónicos y la posibilidad de comorbilidad pueden aconsejar otras técnicas. Accesos alternativos, como la esternotomía media, y la ayuda de circulación extracorpórea deben contemplarse. La cardiología intervencionista ha irrumpido con fuerza, aunque la tasa de complicaciones y recoartaciones es mayor que en la cirugía.
Adult aortic coarctation is an uncommon condition. Resection and end-to-end anastomosis is currently employed, but chronic changes and likely co-morbidities may lead to other techniques. Alternative approaches, like midline sternotomy, and extracorporeal circulation should be kept in mind. Interventional cardiology has definitely arrived, albeit side-effects and re-coarctation rate are higher than in surgery.
En la actualidad, la coartación aórtica (CoAo) se corrige quirúrgicamente de manera precoz (en el primer mes de vida, de manera electiva, y en el primer año, en menor medida). Son pocos los casos diagnosticados y tratados en edades más tardías, aunque ocasionalmente se presentan y suponen un reto por cuanto los criterios de indicación y tratamiento no son siempre extrapolables.
Existen notables diferencias entre la CoAo del neonato y del adulto. La primera, por obvio que resulte, es el tamaño. La hipertrofia muscular (dorsal ancho, serrato, etc.) junto con abundancia de circulación colateral (que garantiza el flujo a extremidades inferiores) obliga a extremar el cuidado en el abordaje inicial del tórax. Por otro lado, la menor elasticidad de los tejidos junto con la fragilidad de las arterias intercostales dificulta la disección del campo que, en los casos de más edad, pueden presentar zonas de calcificación que desaconsejan su posterior oclusión. Además, sobre todo en pacientes añosos, puede coexistir con otras enfermedades cardiovasculares que requieran procedimientos asociados, o presentar material endovascular debido a cateterismos intervencionistas previos, complicando más aún la estrategia quirúrgica.
Con todo, ante tal caso, nos planteamos qué técnica –cómo– y qué abordaje –por dónde– utilizar.
Técnicas quirúrgicasEl acceso habitual es a través del cuarto espacio intercostal izquierdo. En niños puede ser útil el tercero, que permite una mejor disección del arco y troncos supraaórticos. Ocasionalmente, en los de más edad y con arco calcificado, el abordaje por el quinto espacio intercostal facilita la disección de la aorta descendente.
La técnica más utilizada, por extensión de su uso habitual en neonatos, es la resección con anastomosis terminoterminal1. Se precisa una disección de ambos extremos aórticos, siendo más fácil la manipulación de la aorta descendente (intercostales incluidas) que la del arco distal. En caso de una disección incompleta, por falta de elasticidad, desgarros en la sutura, etc., se puede interponer un conducto. Esto conlleva una oclusión más prolongada de la aorta (dos líneas de sutura) y la ausencia de distensibilidad del injerto interpuesto, además del riesgo de recoartación, por lo que se recomienda que sea de un calibre igual o superior a 14mm.
Otras técnicas no precisan de tanta disección, como el parche de ampliación (tras sección longitudinal a través del segmento coartado) o la derivación extraanatómica desde la arteria subclavia izquierda hasta aorta descendente2. En esta última, la oclusión en la aorta descendente puede ser sólo parcial, y resulta particularmente útil en aquellos casos en que nos encontramos calcificaciones difusas en el arco (el origen de la arteria subclavia izquierda se encuentra libre de placas de ateroma, habitualmente).
Prácticamente en desuso, citaremos los conductos entre aorta ascendente - aorta descendente3 y los conductos apicoaórticos. Ambos son extraanatómicos y requieren apertura del pericardio para disecar aorta ascendente o ápex ventricular, respectivamente (Fig. 1).
Con/sin circulación extracorpórea
Como consecuencia de la isquemia medular prolongada, la paraplejía es la complicación más temida. Estadísticamente es muy poco probable (incidencia < 0,25%). Además, la abundante circulación colateral (arterias mamarias, intercostales, etc.) establece conexiones entre extremidades superiores e inferiores, de modo que persiste cierto riego distal a la oclusión aórtica, quedando así protegida la médula durante un periodo estimado de 30–45min. No obstante, un imprevisto tal como desgarro en la sutura o disección insuficiente puede hacernos «sufrir» si ya se ha ocluido la aorta.
Una situación infrecuente (5% de todas las coartaciones), como la presencia de arteria subclavia derecha aberrante, comporta un riesgo adicional. En este caso, la arteria subclavia derecha se origina de manera independiente como un cuarto tronco supraaórtico, con origen distal a la subclavia izquierda, y de trayectoria retroesofágica. Al ocluir la aorta por encima de la coartación, quedan excluidas ambas subclavias y, por lo tanto, interrumpida toda circulación colateral entre extremidades superiores e inferiores (lo que no sucede en las coartaciones habituales, debido a que la subclavia derecha –originada desde el primer tronco supraaórtico– y sus colaterales permanecen permeables durante la oclusión aórtica).
Backer, et al., en Chicago4, recomiendan el uso sistemático de circulación extracorpórea (CEC) en situaciones en que se prevea una oclusión prolongada de la aorta, dificultad técnica y, por supuesto, subclavia derecha aberrante. Para ello, se precisa monitorización arterial en una extremidad superior (la derecha) y otra inferior, y canulación de la orejuela izquierda para el drenaje «venoso», además de aorta descendente para el retorno arterial. Esta derivación izquierda (no precisa oxigenador) se establece a través de la propia toracotomía y requiere control de presiones/resistencias en dos territorios: superior e inferior (Fig. 2).
Toracotomías izquierda, derecha, media
El acceso tradicional para la corrección quirúrgica de la coartación es la toracotomía izquierda. Sin embargo, se dan situaciones en las que es aconsejable un abordaje alternativo. Segmentos de coartación prolongados (en arco o aorta descendente), calcificación arterial, presencia de material endovascular o toracotomía izquierda previa pueden disuadirnos de un acceso estándar.
Arakelian, et al.5, en Rusia, publicaron una serie con 52 pacientes intervenidos por toracotomía derecha. La aorta descendente se expone por encima del diafragma, y con ayuda de una pinza de oclusión parcial se realiza la anastomosis distal. Tras abrir el pericardio, la anastomosis proximal se lleva a cabo del mismo modo, con oclusión parcial de la aorta ascendente. Se trata de un acceso infrecuente (disección y control de la aorta desde la derecha) y no ha gozado de mucha popularidad, a pesar de los buenos resultados publicados en el citado artículo.
Más atención merecen los trabajos sobre el acceso quirúrgico a través de esternotomía media. El pericardio posterior es abierto a la izquierda de la cava inferior para controlar la aorta descendente (la sonda nasogástrica resulta de utilidad para delimitar el esófago). Con ayuda de una pinza de oclusión parcial se realiza la anastomosis distal, terminolateral. El injerto es dirigido entre la orejuela derecha y el pericardio (preferiblemente por detrás de la cava inferior) y anastomosado a la aorta ascendente. La Clínica Mayo publicó una serie de 50 casos6 con ayuda de CEC y oclusión aórtica. Debido a la hipertrofia ventricular y profundidad del campo, se precisa asistencia circulatoria. Innovaciones tales como la ventosa apical (propia de la cirugía coronaria sin CEC) permiten evitar la oclusión de la aorta.
Procedimientos asociadosLa esternotomía media es el acceso más familiar para un cirujano cardiovascular. Por otro lado, permite realizar procedimientos asociados tales como cirugía valvular o coronaria, u otros más complejos tales como sustitución de raíz y aorta ascendente con/sin reimplantación de coronarias. Recordemos que la asociación de coartación de aorta con válvula aórtica bicúspide no es infrecuente, así como la asociación de ambas a dilatación de aorta ascendente.
A este respecto, es pertinente recordar la inconveniencia del uso de la arteria mamaria en la revascularización coronaria en aquellos pacientes en los que se asocia coartación aórtica, debido a su elevada tendencia a la oclusión precoz. Posiblemente, este matiz sea extensivo a otros injertos arteriales derivados de ramas subclavias.
Papel del intervencionismoUn editorial en la revista Heart en el año 2000 sentenciaba que «… aunque menos pronunciado que en niños, la cirugía presenta menor incidencia de lesiones aórticas y reintervenciones por coartación aórtica residual». El mismo artículo7, en un recorrido histórico, recordaba que la cirugía se remontaba a 50 años, por 20 de la angioplastia y 10 del stent. Finalmente, reconocía a la cirugía como el patrón-oro (gold standard) en el tratamiento de la coartación, reservando el cateterismo para los casos de recoartación posquirúrgica y vislumbrando una nueva indicación de la cirugía como rescate de las complicaciones postintervencionismo.
Precisamente, la escasa literatura quirúrgica8-13 en los últimos 10 años hace referencia a casos de rescate tras complicaciones por intervencionismo sobre coartación aórtica nativa. En el mismo periodo de tiempo, la proliferación de trabajos por parte de cardiología ha sido notable. El debate está servido, aunque la distribución de los pacientes hacia intervencionismo o cirugía está sesgada de entrada.
Los estudios que comparan cateterismo con cirugía son escasos14-20. El metaanálisis más extenso fue publicado en el Journal of the American College of Cardiology en 2006, donde contrapone numerosos trabajos de angioplastia, stent y angioplastia-stent, por un lado, frente a seis artículos quirúrgicos, por otro. La conclusión final es que la tasa de recoartación y reintervención es menor en cirugía que en intervencionismo14. Similares conclusiones obtiene el grupo de estudio de la CoAo de Quebec15, comparando sus resultados del tratamiento intervencionista o quirúrgico en la coartación nativa del adulto.
ConclusionesLa CoAo del adulto es una entidad poco frecuente. Los procedimientos percutáneos han ganando terreno sobre los quirúrgicos, mostrando la cirugía menor incidencia de recoartación y reintervenciones.
El acceso quirúrgico clásico, por toracotomía izquierda y resección con anastomosis terminoterminal es el habitual. Caben alternativas (o mecanismos de apoyo) como el uso de conductos interpuestos o extraanatómicos y la ayuda de CEC.
Ante situaciones menos favorables, como tejidos calcificados, toracotomía izquierda previa y, sobre todo, necesidad de procedimientos cardíacos asociados, la esternotomía media con apoyo de CEC es la técnica de elección.
