El mayor reto, en el paciente bajo hemodiálisis, es el agotamiento de los vasos. Esta disfunción es la causa principal de morbimortalidad en pacientes con falla renal terminal.
ObjetivoDescribir una técnica accesible, segura de realizar en cualquier hospital, mediante toracotomía derecha ante paciente intervenido por hemodiálisis con agotamiento de vasos, para colocación de catéter permanente.
MétodoEstudio observacional, descriptivo, retrospectivo.
ResultadosSe describen 3 pacientes, a quienes se les intervino con esta técnica. No se observaron infecciones ni otras complicaciones relacionadas con la intervención quirúrgica.
ConclusiónLa técnica descrita es accesible, reproducible y segura en pacientes con agotamiento vascular.
The greatest challenge for the patient and the clinician in patients undergoing hemodialysis is vascular exhaustion. This dysfunction is the main cause of morbidity and mortality in patients with end-stage renal failure.
ObjectiveTo describe an accessible technique, safe to perform in any hospital, using right thoracotomy in a patient undergoing hemodialysis with vascular exhaustion, for placement of a permanent catheter.
MethodObservational, descriptive, retrospective, and prospective study.
ResultsThis technique was performed on 3patients. There was no infection or other complications.
ConclusionThe technique described is accessible, reproducible, and safe in patients with vascular access exhaustion.
La hemodiálisis es la forma común y prevalente de terapia de sustitución renal y, cada vez más, se reporta una mayor supervivencia de estos pacientes. La piedra angular del tratamiento y seguimiento del paciente renal crónico es la permeabilidad del acceso vascular1-3. El mayor reto para el paciente y el clínico en el paciente bajo hemodiálisis es el agotamiento de los vasos3-5. La disfunción es la causa principal de morbimortalidad en pacientes con falla renal terminal4. Se han reportado distintos accesos vasculares, como el percutáneo de la vena cava inferior, la vena hepática mediante abordaje transhepático o lumbar o el retroperitoneal de la gonadal derecha. En pandemia de la covid-19, se utilizaron accesos poplíteos difíciles y acceso a través de venas trombosadas6-10. El acceso de la vena cava inferior mediante acceso percutáneo o las venas hepáticas fue descrito por primera vez en 1994 por Po et al. en un paciente con falla renal por lupus sin alternativas vasculares ni peritoneales para diálisis5. En la realidad, algunos de los abordajes descritos resultan anecdóticos y técnicamente difíciles. Ante un paciente con agotamiento vascular y deseo manifiesto e insistente de querer seguir viviendo, exploramos más opciones. Surge «como posibilidad extrema» la colocación de un catéter directo en la aurícula derecha mediante esternotomía media11-13. Ensayamos y consideramos desde el primer caso que es más fácil el abordaje por toracotomía derecha y con menos complicaciones.
MétodoSe realizó un análisis retrospectivo de expediente, ya que el primer caso registrado de colocación de catéter permanente en el sistema Pemex se llevó a cabo hace 12 años, con sobrevida de 5 años, sin complicaciones y, ante la presentación de nuevos casos, consideramos oportuno retomar la técnica.
ResultadosEn los hospitales centrales del sistema Pemex, la demanda de atención de terapia dialítica es alta. Se han operado 3 pacientes con «agotamiento vascular» (detalles en la tabla 1). Los 3han registrado falla de 3 o más catéteres venosos centrales en distintas zonas de su anatomía, cuello, subclavios, femorales, así como falla y complicaciones de fístulas arteriovenosas, también en promedio de 2 a 3cada paciente, la más común por trombosis y, en segundo término, por estenosis repetida y no susceptible de angioplastia.
Casos abordados en el Hospital Central Norte sistema de salud de Pemex
| Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | |
|---|---|---|---|
| Edad | 52 | 59 | 64 |
| Sexo | Femenino | Femenino | Masculino |
| Peso en kg | 61 | 102 | 98 |
| Diabetes | Sí | Sí | Sí |
| Hipertensión | Sí | Sí | Sí |
| Días sin hemodializar antes de la cirugía por falta de accesos | 12 | 14 | 12 |
| Agotamiento total de vasos | Sí | Sí | Sí |
| Derrame pleural | Sí, bilateral | Sí, bilateral | No |
| Edema agudo pulmonar | Sí | Sí | Nos |
| Edema generalizado | Sí | Sí | Sí |
| Sobrevida | 5 años/fallecida | Viva (se colocó hace 4 años) | Vivo (se colocó hace 2 años) |
| Complicaciones quirúrgicas | Ninguna | Ninguna | Celulitis de la incisión de toracotomía |
Es factible, y seguro, efectuar el abordaje directo de la aurícula derecha mediante toracotomía derecha, para instalar un catéter de diálisis permanente. Este acceso vascular se considera extremo y último. La hemodiálisis como recurso médico tiene el objetivo social de integrar al paciente a su vida familiar y laboral en muchos casos, lo más aproximado a la normalidad. Respecto a los cuidados del catéter se hace énfasis en mantener el material de curación seco y bien aislado. Respecto a la idea de que el catéter al estar central y directo en cavidades cardiacas tiende a la infección con más frecuencia, cabe decir que el riesgo es similar a cualquier otro tipo de catéter en esa posición. Los casos aquí presentados no han registrado infección. El primer caso abordado tuvo una sobrevida de 5 años y falleció por infarto agudo al miocardio. Los casos más recientes llevan 4y 2años de abordados, libres de infección y funcionando. Este abordaje ha garantizado a los pacientes el acudir a sesiones de hemodiálisis constantes y programadas manteniendo un sello de heparina o citrato en las luces de acuerdo con el volumen indicado en el catéter. La sonda pleural es retirada a las 24 h en los 3casos sin incidentes. No consideramos la esternotomía media, porque tiene implicaciones técnicas y otras comorbilidades como dolor, inestabilidad del esternón, estadía prolongada, infección y riesgo mediastinitis. El abordaje de la aurícula derecha, en el paciente correcto, en el momento oportuno y por la razón correcta puede realizarse en condiciones de seguridad en cualquier hospital con quirófano e instrumental quirúrgico básico.
Descripción de la técnica quirúrgica- 1.
Anestesia total intravenosa con intubación orotraqueal, más monitoreo invasivo.
- 2.
Colocación en decúbito supino.
- 3.
Asepsia y antisepsia desde el cuello, por el tórax hasta el abdomen.
- 4.
Minitoracotomía derecha horizontal paraesternal y anterior de aproximadamente 5cm en el 4.° o 5.° espacio intercostal derecho, con incisión inmediatamente paraesternal.
- 5.
Disección por planos hasta identificar la arteria y vena torácicas internas derechas y realizar ligadura doble de arteria y venas, con seda 3-0 (fig. 1).
- 6.
Incisión de la pleura y aspiración del derrame pleural (fig. 2).
- 7.
Rechazo de pulmón con una punta humedecida de compresa y pinza de anillos.
- 8.
Referencia de pericardio a manera de riendas con seda atraumática 1 o 0.
- 9.
Incisión media longitudinal en pericardio (sin pericardiectomía) de 2cm y aspiración del derrame pericárdico (tener cuidado en la incisión, es muy probable que haya adherencias laxas pericardio pericárdicas por los múltiples accesos y manipulación de catéteres).
- 10.
Identificación de la orejuela derecha; en la base o cara lateral, efectuar una doble «jareta en bolsa de tabaco» con prolene 4-0 o 5-0 doble armada.
- 11.
Abrir y mantener con técnica aséptica el catéter de hemodiálisis (Mahurkar o hemosplit).
- 12.
Realizar punción con bisturí en la piel del 2.° espacio intercostal en la línea axilar anterior y, por contra, hacer abertura desde la incisión de toracotomía, tunelizar y meter el catéter de medial a distal hasta su vecindad con la aurícula (fig. 3).
- 13.
Incidir la pared de la orejuela y meter el catéter auxiliado con pinza vascular.
- 14.
Anudar la doble «jareta o bolsa de tabaco» de prolene y verificar la ausencia de fugas hemáticas, realizar una tercera sutura con prolene, asegurando el catéter y el pericardio (la sección donde se incidió para la búsqueda de la orejuela). De esta manera, la porción que queda del catéter hacia el tórax y su salida a la pared entre el espacio intercostal y la piel guarda una cierta longitud, que permite la libre movilidad con cada latido y no queda a tensión, lo que evita la posibilidad de rotura de las suturas.
- 15.
Permeabilizar y verificar un buen retorno de sangre en los extremos distales del catéter; una vez verificados, cerrarlos y sellarlos (fig. 4).
- 16.
Colocar la sonda pleural en la zona derecha y fijarla, suturar por planos la toracotomía (fig. 5).
- 17.
Cerrar por planos la toracotomía.
- 18.
Control radiográfico posquirúrgico (fig. 6).
No se recibió ningún tipo de ayuda, del sector público o privado.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran no haber realizado experimentos en humanos o animales.
Confidencialidad de datos. Los autores declaran haber seguido los protocolos del centro de trabajo, el uso profesional de la base de datos y guardando confidencialidad sobre la información vertida.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores obtuvieron los consentimientos informados debidamente consignados en el sistema de base de datos.
Uso de inteligencia artificial. Los autores declaran no haber utilizado ningún recurso de inteligencia artificial en este artículo para la generación de figuras, fotos ni otros gráficos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún tipo de conflicto de intereses.
