Se trata de un caso de un paciente en tratamiento con bifosfonatos que presentó un episodio aislado de flúter auricular paroxístico con repuesta ventricular rápida. En la bibliografía está descrita la asociación de los bifosfonatos con la fibrilación auricular, si bien no con el flúter. Consideramos el conocimiento de esta asociación de gran relevancia dada la comorbilidad asociada a este tipo de arritmias lo que puede constituir un factor limitante en el tratamiento con bifosfonatos, si bien no una contraindicación.
We report a case of a 79-year-old man, treated with zoledronic acid, who presented a unique episode of atrial flutter with a high ventricular rate. Although the relationship between biphosphonates and atrial fibrillation has been described, its association to atrial flutter has not. From our point of view, it is important that this relationship should be taken into account, as it could be a limiting factor to treatment with biphosphonates.
La fibrilación auricular (FA) y el flúter auricular no han sido considerados como posibles efectos adversos de los bifosfonatos hasta la publicación del estudio HORIZON1 en el que el grupo tratado con zoledronato intravenoso anualmente presentó menor riesgo de fracturas vertebrales y cadera junto a mayor riesgo de FA.
Presentamos el caso clínico de un varón de 79 años con antecedentes de hipertensión arterial e hipercolesterolemia tratadas con enalapril (20mg/d) y simvastatina (20mg/d). Se diagnosticó de un plasmocitoma vertebral solitario en D-11, recibiendo tratamiento con dexametasona, ciclofosfamida y zoledronato (4mg i.v./mes) durante 5 meses. Dos semanas tras finalizar el tratamiento con zoledronato consultó por episodio súbito de palpitaciones. En la exploración física la tensión arterial era 130/80mmHg con tonos cardiacos rítmicos a 150lpm. Se realizó un electrocardiograma que objetivó flúter auricular con conducción 2:1 a 150lpm. El ecocardiograma transtorácico mostró cardiopatía hipertensiva ligera con hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo (11,5mm) sin otras alteraciones añadidas. Se realizó una gammagrafía de perfusión miocárdica que no mostró signos de isquemia miocárdica. La posible reacción adversa de este caso fue notificada al Centro de Farmacovigilancia de Andalucía.
Pese a los resultados del ensayo HORIZON, la relación entre bifosfonatos y FA/flúter auricular sigue siendo contradictoria según revelan trabajos posteriores. Así, en un estudio con pacientes que habían sufrido fractura de cadera2, no se observó un aumento del riesgo de FA en el grupo que recibió zoledronato intravenoso respecto al grupo placebo. Por otra parte, Cummings et al3 observaron en una revisión del Fracture Intervention Trial4,5 una mayor tasa de FA en mujeres posmenopáusicas que recibieron alendronato respecto al grupo que recibió placebo sin llegar a alcanzar significación estadística. Esta sí se alcanzó en un estudio casocontrol6 en mujeres posmenopáusicas; documentándose un mayor riesgo de FA en aquellas que habían recibido alendronato. Sin embargo, este hallazgo no fue corroborado en otro estudio de casoscontroles sobre población danesa7, en el que no hubo diferencias significativas en el uso de etidronato y alendronato entre los casos con FA y los controles.
No hemos encontrado descrita en la bibliografía la asociación entre flúter auricular paroxístico y la administración de zoledronato intravenoso, sin poder establecer una relación causal en este paciente en concreto. Consistentemente con los resultados previos1,4,6 el flúter auricular que presentó el paciente no apareció de forma inmediata tras la administración del fármaco.
Por lo tanto, permanece aún incierta la relación entre flúter/FA y el uso de bifosfonatos. Tampoco se han identificado mecanismos que expliquen la plausibilidad biológica de esta relación. Se han propuesto mecanismos relacionados con sustancias proinflamatorias así como con cambios en los niveles plasmáticos de calcio. Está descrito un aumento de los niveles de interleukina-6 y factor de necrosis tumoral tras la administración intravenosa de bifosfonatos8. Igualmente, se postula que mecanismos inflamatorios podrían jugar un papel en la remodelación y fibrosis auricular que a su vez se han implicado en la patogenia de la FA. En cuanto a la calcemia, los bifosfonatos inducen un descenso de la misma. El tejido auricular podría ser sensible a estos cambios, sin embargo, se desconoce que los bifosofonatos tengan algún efecto sobre la conducción auricular.
En conclusión, y con la información disponible en la actualidad, en la práctica clínica habitual deberían primar los beneficios demostrados por los bifosfonatos en sus distintas indicaciones frente a la posible aparición de FA/flúter auricular a la hora de indicar su administración. Sin embargo, son necesarios más estudios para aclarar la participación de los bifosfonatos en la patogenia de la FA.
