La disección coronaria es una causa rara de infarto agudo de miocardio. Presentamos nuestro caso por lo poco frecuente de la disección coronaria multivaso como origen de infarto en una paciente perimenopáusica e hipertensa, sin otros factores predisponentes
Coronary artery dissection is a rare cause of acute myocardial infarction. We report an exceptional case of multivessel coronary dissection as a cause of a myocardial infarction in a peri-menopausal and hypertensive woman with no other risk factors
Mujer de 58años con antecedents personales de hipertensión arterial, exfumadora, y gastroplastia de Mason 20años antes por obesidad mórbida.
Mientras se encontraba en nuestro hospital acompañando a su marido ingresado, y tras realizar esfuerzo leve, comenzó con angina típica e intenso cortejo vegetativo acompañante. Aconsejada por el equipo de enfermería, se dirigió al servicio de urgencias del hospital, donde se realizó electrocardiograma (ECG), que mostró elevación del segmento ST de 4mm en derivaciones inferiores, con descenso del mismo en I y AVL, por lo que ingresó en la unidad coronaria con el diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación de ST (SCACEST) inferior. Una hora y media después del inicio del dolor se realizó fibrinólisis (dado que en nuestro hospital no hay programa de angioplastia primaria las 24h). La paciente se encontraba con mal estado general y persistencia del dolor torácico a pesar de perfusión de nitroglicerina y cloruro mórfico, presión arterial de 110/68mmHg y frecuencia cardiaca de 101latidos/min. La exploración cardiopulmonar no arrojó datos patológicos y no tenía edemas en miembros inferiores.
A los 75min de la fibrinólisis persistía el dolor torácico, y a los cambios electrocardiográficos iniciales se añadió ascenso del segmento ST de 4mm en derivaciones anterolaterales. A los 85min tras la fibrinólisis la paciente sufrió parada cardiorrespiratoria por taquicardia ventricular polimórfica en torsade de pointes presenciada, recuperando el ritmo sinusal tras 1min de masaje cardíaco y una desfibrilación a 200J.
Ante la falta de criterios de reperfusión y el empeoramiento tras la fibrinólisis se contactó con el hemodinamista para realizar angioplastia de rescate. En la coronariografía diagnóstica se encontró la presencia de una disección coronaria espontánea multivaso con afectación de coronaria derecha (CD) proximal (que estaba ocluida) y descendente anterior (DA) distal (fig. 1). Se implantaron 2 stents recubiertos en CD y 3 stents solapados sobre lesión de DA (2 recubiertos en DA distal y otro no recubierto en DA media-distal), quedando finalmente con flujo TIMI2 (previamente TIMI1), haciendo pensar que alguno de los stents distales no se encontraban en la luz verdadera.
Durante la realización de la coronariografía la paciente presentó inestabilidad hemodinámica con bradicardia sinusal e hipotensión que se normalizó tras la revascularización coronaria.
Dos días después se trasladó a planta de cardiología, donde permaneció
asintomática. Se alcanzó un pico de troponinai mayor de 100ng/dl.
Se realizó ecocardiograma transtorácico, que mostró un ventrículo izquierdo con aquinesia y adelgazamiento miocárdico inferolateral basal medio e inferoseptal apical con fracción de eyección del 30%. La evolución posterior de la paciente fue buena, quedando pendiente de futuras revisiones.
DiscusiónLa disección coronaria es una rara causa de infarto, y hasta en el 50% de los casos se presenta como muerte súbita. La disección coronaria multivaso (DCMV) es más rara aún y con muy pocos casos descritos en la literatura.
Se han postulado diversos factores predisponentes, que en nuestro caso eran: perimenopausia, hipertensión y exfumadora. Se han descrito diferentes causas desencadenantes, tales como traumatismo, ejercicio y estrés psicológico importante1, pudiendo ser este último el responsable en nuestro caso.
El tratamiento médico puede ser una opción en pacientes estables, y es capaz de resolver las disecciones en la mayoría de los pacientes con baja morbimortalidad a medio plazo2,3. En aquellos con situación de inestabilidad, como era nuestro caso, se debe tratar la DCMV bien mediante injertos aortocoronarios4 o mediante la implantación directa de stents. Asimismo, el uso de ecografía intracoronaria podría haber ayudado al posicionamiento de la guía sobre la luz verdadera.
Desconocemos por qué en nuestra paciente, tras realizar la fibrinólisis, hubo una elevación del ST en derivaciones anteriores que no estaba presente previamente. Una explicación podría ser la lisis de un pequeño trombo que ocluyera la entrada a la luz falsa tras la fibrinólisis, favoreciendo el flujo a través de la misma, aunque no hay en la literatura un caso similar que nos permita apoyar dicha hipótesis.
Conflicto de interesesDeclaramos que no tenemos conflicto de intereses.
