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Vol. 53. Núm. 1.
Páginas 21-27 (Enero - Marzo 2018)
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Vol. 53. Núm. 1.
Páginas 21-27 (Enero - Marzo 2018)
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DOI: 10.1016/j.carcor.2017.09.002
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Características clínicas, terapéuticas y evolutivas de los pacientes jóvenes ingresados por síndrome coronario agudo. ¿Existen diferencias entre sexos?
Clinical, therapeutic and evolutive characteristics of young patients admitted for acute coronary syndrome. Are there gender-related differences?
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Ainhoa Robles-Mezcua
Autor para correspondencia
Ainhoa.mezcua@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Víctor M. Becerra-Muñoz, Miguel A. López-Garrido, Hugo N. Orellana-Figueroa, Ana Guijarro-Contreras, Nasiba Abdeselam-Mohamed, Claudia Lozano-Aida, Francisco Temboury-Villaseca, Eduardo de Teresa-Galván, Manolo Jiménez-Navarro
Unidad de Gestión Clínica del Corazón, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA), Universidad de Málaga (UMA), CIBERCV Enfermedades Cardiovasculares, Málaga, España
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Tabla 1. Características basales
Tabla 2. Eventos en el seguimiento
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Resumen
Introducción

La prevalencia del síndrome coronario agudo en la población joven se estima en torno al 6-10%. Estudios previos han mostrado diferencias clínicas y evolutivas entre hombres y mujeres jóvenes que sufren un evento de este tipo.

Métodos

Estudio retrospectivo que incluyó a todos los pacientes hombres menores de 45 años y mujeres menores de 55 años, ingresados por síndrome coronario agudo en nuestro centro entre 2006 y 2014. Se estudiaron los factores de riesgo cardiovascular, tipo de enfermedad coronaria y estrategia de tratamiento, así como la mortalidad y los eventos en el seguimiento.

Resultados

Se incluyeron 471 pacientes, siendo 283 hombres y 188 mujeres. La hipertensión arterial y la diabetes mellitus fueron más frecuentes entre las mujeres (30 vs. 46,8% y 9,5 vs. 30,9% respectivamente, ambos p<0,001), mientras que entre los hombres fue mayor el consumo de tabaco (88,7 vs. 68,1%, p<0,001) y de cocaína (11 vs. 1,1%, p<0,011). Los hombres recibieron más frecuentemente tratamiento de revascularización (90,8 vs. 75%, p<0,001) y mejor tratamiento médico al alta. Con un seguimiento medio de 61,34±30,14 meses, la mortalidad a largo plazo fue superior entre las mujeres (8,1 vs. 2,3%; p=0,004).

Conclusiones

Existieron diferencias significativas entre sexos en cuanto a la distribución de los factores de riesgo cardiovascular, el tipo de enfermedad coronaria y el tratamiento. La mortalidad a largo plazo fue mayor entre las mujeres.

Palabras clave:
Síndrome coronario agudo
Cardiopatía isquémica
Población joven
Riesgo cardiovascular
Mortalidad
Abreviaturas:
DL
HTA
Abstract
Introduction

The prevalence of acute coronary syndrome in young population is estimated at around 6% and 10%. Previous studies have suggested clinical and evolutionary differences between men and young women suffering from an event of this type.

Methods

This was a retrospective study that included all male patients under 45 years of age and women under 55 years of age, who were admitted for acute coronary syndrome at our center between 2006 and 2014. We studied cardiovascular risk factors, type of coronary disease and treatment strategy, as well as mortality and events at follow-up.

Results

A total of 471 patients were included, 283 men and 188 women. High blood pressure and diabetes mellitus were more frequent among women (46.8% and 30.9%, respectively) than among men (30% and 9.5% respectively, P<.001), whereas there were more smoking men (88.7% vs. 68.1%, P<.001) and cocaine use (11% vs. 1.1%, P<.011). The men group received revascularization treatment in greater proportion than the women group (90.8% vs. 75%, P<.001) and better medical treatment at discharge. With a mean follow-up of 61.34±30.14 months, long-term mortality was higher among the female group (8.1% vs. 2.3%, P=.004).

Conclusions

There were significant differences in the distribution of cardiovascular risk factors and type of coronary disease and treatment. Long-term mortality was higher among women group.

Keywords:
Acute coronary syndrome
Ischemic heart disease
Young population
Cardiovascular risk
Mortality
Texto completo
Introducción

El síndrome coronario agudo (SCA) es una entidad poco frecuente en la población joven, estimándose que solo entre el 6% y el 10% del total de los SCA ocurren en estos pacientes1,2. Sin embargo, estudios en fallecidos menores de 34 años de edad han demostrado que el 50% presenta ateroesclerosis coronaria silente3.

El infarto agudo de miocardio (IAM) sigue siendo una importante causa de morbimortalidad en la población general, y aunque la incidencia de la enfermedad coronaria es mayor en hombres, las mujeres parecen sufrir peores resultados y mayor mortalidad en el seguimiento4,5. Varios estudios demuestran diferencias relacionadas específicamente con el género en los pacientes jóvenes que sufren un SCA, con diferente distribución de las comorbilidades en ambos grupos, así como una mayor frecuencia de síntomas atípicos como presentación del cuadro en las mujeres. En estos mismos estudios se muestra además que existen diferencias en el tratamiento, recibiendo las mujeres menor proporción de terapias basadas en las guías de práctica clínica, tasas más altas de complicaciones periprocedimiento y menor inclusión en programas de rehabilitación cardiaca6. Sin embargo, los trabajos que abordan estas diferencias en este segmento específico de población continúan siendo escasos.

El objetivo de nuestro trabajo es el estudio de las características clínicas, angiográficas y evolutivas de la población joven ingresada por SCA. Más específicamente, evaluamos la influencia del género en la distribución de los factores de riesgo cardiovascular, el tipo de enfermedad coronaria y eventos clínicos en el seguimiento.

Material y métodosPoblación de estudio

Estudio de cohortes retrospectivo, en el que se incluyeron a todos los pacientes hombres menores de 45 años y mujeres menores de 55, que ingresaron por SCA en el hospital Virgen de la Victoria de Málaga desde el año 2006 al año 2014. Estos rangos de edad fueron escogidos por ser los que de forma más constante habían sido utilizados en la literatura para referirse a la población joven con cardiopatía isquémica antes del inicio de la recogida de datos1,2. En total, fueron estudiados 471 pacientes, de los que 283 fueron hombres y 188 mujeres. Fueron recogidas todas las variables demográficas y clínicas, incluyendo los factores de riesgo cardiovascular clásicos y la presencia o no de antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz. El SCA fue definido en base a la aparición de signos y síntomas típicos junto con alteraciones en el ECG de 12 derivaciones y el incremento o no de marcadores de daño miocárdico (troponina i y CK-MMB), clasificándose entonces como IAM si había elevación de estos marcadores analíticos, o angina inestable si no lo había. Además en función de los cambios en el ECG el IAM se clasificó como IAMCEST si existía elevación del segmento ST de al menos 2mm, o IAMSEST si no había elevación de este. El tratamiento se realizó siguiendo las recomendaciones vigentes acerca del manejo del SCA con y sin elevación del segmento ST7–9, y siempre según el criterio del cardiólogo responsable del paciente.

Valores analíticos

Se recogieron los valores analíticos del metabolismo lipídico, incluyendo triglicéridos, colesterol total, c-LDL y c-HDL durante el ingreso.

Ecocardiografía

La evaluación ecocardiográfica se llevó a cabo mediante alguno de los equipos de nuestro servicio (Acuson Sequoia, Acuson Aspen, Vingmed 750, GE Vivid T6 y Phillips ie33) durante el ingreso. Se realizó el examen estándar con los planos habituales, siguiendo las recomendaciones de la American Society of Echocardiography10 y definiéndose como disfunción ventricular una fracción de eyección calculada por método de Simpson menor del 35%.

Coronariografía

La decisión de realización de coronariografía se hizo a criterio del equipo de Cardiología de la planta de hospitalización en el caso de coronariografía programada, o del servicio de Urgencias y Hemodinámica en el caso de coronariografía urgente. Todas fueron realizadas en el laboratorio de hemodinámica del Hospital Virgen de la Victoria de Málaga. Se definió como lesiones coronarias no significativas aquellas que producían una estenosis<50%, moderadas aquellas con estenosis del 50-70%, y severas las que comprometían la luz del vaso más de un 70%. Se definió la disección coronaria espontánea como la presencia de una doble luz en el interior de la coronaria separada por una línea radiolucente correspondiente al flap intimal, según la imagen arterial obtenida por el hemodinamista en la coronariografía. Se catalogó como enfermedad multivaso la que afectó con estenosis severas a más de una de las arterias coronarias. Se clasificaron como arterias coronarias sin lesiones significativas aquellas que no presentaban estenosis severas ni disección coronaria espontánea.

Se realizó angioplastia percutánea en base al tipo de lesión y a criterio del hemodinamista responsable, siguiendo las recomendaciones vigentes7–9. En los casos en que fue necesario se llevó a cabo revascularización quirúrgica (principalmente enfermedad de tronco coronario izquierdo y enfermedad de 3 vasos incluyendo afectación del ostium de la arteria descendente anterior) siempre que existiese estabilidad hemodinámica del paciente y tras ser presentado el caso en sesión médico-quirúrgica, formada por un equipo multidisciplinar de cardiólogos clínicos, ecocardiografistas, hemodinamistas y cirujanos cardiacos.

Seguimiento

Se definió mortalidad intrahospitalaria como la que ocurrió durante el ingreso hospitalario debido al SCA. En el seguimiento se registró la mortalidad por cualquier causa, el diagnóstico de IAM y la necesidad de nueva coronariografía, así como la necesidad de implante de dispositivos de estimulación cardiaca, fundamentalmente de desfibrilador automático implantable.

Análisis estadístico

El análisis estadístico de los datos se realizó usando SPSS para Windows V 22.0. Las variables cualitativas fueron analizadas mediante la prueba de la X2 y las variables continuas mediante t de Student. Las variables cualitativas se expresan como porcentajes y las cuantitativas como media±desviación estándar (DE). Los valores analíticos se expresaron en mg/dL. Se consideraron estadísticamente significativos valores de p<0,05.

El análisis de supervivencia para la mortalidad y los eventos en el seguimiento se realizó mediante el método de Kaplan-Meier. Además se llevó a cabo un análisis multivariante aplicando un modelo de regresión de Cox para identificar las variables independientes predictoras de la mortalidad total tras completar el seguimiento, y de este modo calculamos las OR y sus IC 95%.

Resultados

Se incluyeron 471 pacientes, con una edad media de 43,93±5,97 años. Las características basales del total, así como estratificadas por género, se muestran en la tabla 1. La mayor parte de la cohorte se compuso por hombres (n=283; 60,1%). Comparado con ellos, las mujeres (n=188; 39,9%) fueron significativamente mayores (40,77±4,07 años vs. 48,7±5,25 años, p<0,001), y presentaron un mayor porcentaje de factores de riesgo cardiovascular clásicos como hipertensión arterial (30 vs. 46,8%, p<0,001) y diabetes mellitus (9,5 vs. 30,9%, p<0,001), sin existir diferencias en cuanto a la dislipidemia, antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz o la existencia de cardiopatía isquémica previa. En cuanto a los factores de riesgo modificables, en el grupo de los hombres hubo mayor proporción de fumadores habituales (88,7 vs. 68,1%, p<0,001) y consumidores de cocaína (11 vs. 1,1%, p<0,001).

Tabla 1.

Características basales

  Total
N=471 
Hombres
N=283 
Mujeres
N=188 
Edad (años), media±DE  43,93±5,97  40,77±4,07  48,7±5,25  <0,001 
HTA, n (%)  173 (36,7%)  85 (30%)  88 (46,8%)  <0,001 
Diabetes mellitus, n (%)  85 (18%)  27 (9,5%)  58 (30,9%)  <0,001 
DL, n (%)  182 (38,6%)  110 (38,9%)  72 (38,3%)  0,901 
Estatinas pre, n (%)  93 (19,7%)  48 (17%)  45 (23,9%)  0,063 
AF, n (%)  109 (23,1%)  71 (25,1%)  38 (20,2%)  0,219 
Tabaquismo, n (%)  379 (80,5%)  251 (88,7%)  128 (68,1%)  <0,001 
Cocaína, n (%)  33 (7%)  31 (11%)  2 (1,1%)  <0,001 
CI previa, n (%)  64 (13,6%)  34 (12%)  30 (16%)  0,221 
SCA
IAMCEST, n (%)  278 (73,5%)  179 (76,2%)  99 (69,2%)  0,138 
IAMSEST, n (%)  100 (21,2%)  56 (19,8%)  44 (23,4%)  0,347 
Angina inestable, n (%)  93 (19,7%)  48 (17%)  45 (23,9%)  0,063 
Enfermedad TCI, n (%)  17 (3,6%)  10 (3,5%)  7 (3,7%)  0,914 
Enfermedad multivaso, n (%)  158 (33,5%)  109 (38,5%)  49 (26,1%)  0,005 
Sin lesiones coronarias significativas ni disección, n (%)  18 (3,8%)  3 (1,1%)  15 (8%)  <0,001 
Disección coronaria, n (%)  20 (4,2%)  3 (1,1%)  17 (9,0%)  <0,001 
Revascularización  398 (84,5%)  257 (90,8%)  141 (75%)  <0,001 
Percutánea, n (%)  368 (78,1%)  239 (84,5%)  129 (68,6%)  <0,001 
Quirúrgica, n (%)  31 (6,6%)  18 (6,4%)  13 (6,9%)  0,812 
Colesterol total (mg/dl), media±DE  189,96±42,76  191,8±42,15  186±43,74  0,278 
c-LDL (mg/dl), media±DE  119,44±34,68  121,65±33,06  115,73±37,09  0,149 
c-HDL (mg/dl), media±DE  36,54±11,53  34,83±11,27  39,55±11,42  <0,001 
Triglicéridos (mg/dl), media±DE  189,05±113,50  201,36±150,91  167,13±103,48  0,021 
Disfunción ventr., n (%)  62 (13,2%)  3 (13,8%)  23 (12,3%)  0,642 
Tratamiento médico alta
AAS, n (%)  461 (98,1%)  279 (98,9%)  182 (96,8%)  0,099 
Doble ATG, n (%)  412 (87,7%)  262 (92,9%)  150 (79,8%)  <0,001 
IECA, n (%)  395 (84,0%)  245 (86,9%)  150 (79,8%)  0,040 
β-bloqueantes, n (%)  427 (90,9%)  263 (93,3%)  164 (87,2%)  0,026 
Estatinas, n (%)  449 (95,5%)  275 (97,5%)  174 (92,6%)  0,011 
Est. alta dosis, n (%)  55 (13,3%)  37 (14,7%)  18 (11%)  0,286 
Antialdosterónicos, n (%)  20 (4,3%)  13 (4,6%)  7 (3,7%)  0,641 
Rehab. cardiaca, n (%)  254 (54,0%)  180 (63,8%)  74 (39,4%)  <0,001 
Muerte intrahosp., n (%)  1 (0,2%)  1 (0,4%)  0 (0,0%)  0,415 
Estancia hospitalaria, días±DE  6,23±4,36  6,05±4,15  6,51±4,66  0,271 

La forma de presentación más frecuente del SCA en nuestra cohorte fue el IAMCEST (n=278, 73,5%), sin existir diferencias en ambos grupos (76,2 vs. 69,2%, p=0,138). En cuanto a las características angiográficas, no se evidenciaron diferencias en la afectación del tronco común izquierdo (3,5 vs. 3,7%, p=0,914), aunque sí existió más enfermedad multivaso en hombres (38,5 vs. 26,1%, p=0,005). En las mujeres fue más frecuente el hallazgo de disección coronaria espontánea como responsable del SCA (1,1 vs. 9%, p <0,001), así como el de arterias coronarias sin lesiones (1,1 vs. 8%, p<0,001). En el estudio del perfil lipídico que se solicitó durante el ingreso, las mujeres presentaron mayores cifras de c-HDL (34,83±11,27 vs. 39,55±11,42, p<0,001), y los hombres de triglicéridos (201,36±150,91 vs. mujeres: 167,13±103,48, p=0,021), sin encontrar diferencias significativas en los valores de c-LDL entre ambos grupos (121,65±33,06 vs. 115,73±37,09, p=0,149).

En lo relativo al tratamiento, fue más frecuente la estrategia invasiva entre los hombres (90,8 vs. 75%, p<0,001), con una mayor proporción de revascularización percutánea (84,5 vs. 68,6%, p<0,001), y sin encontrar diferencias estadísticamente significativas en el tratamiento quirúrgico con bypass aortocoronario (hombres: 6,4 vs. mujeres: 6,9%, p=0,812). Existieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tratamiento médico al alta, tanto en la doble antiagregación (92,9 vs. 79,8%, p<0,001), como en la prescripción de IECA (hombres: 86,9% vs. mujeres: 79,8%, p=0,040) y betabloqueantes (hombres: 93,3% vs. mujeres: 87,2%, p=0,026). Aunque el tratamiento con estatinas fue también más frecuente en hombres (97,5 vs. 92,6%, p <0,001), no se hallaron diferencias en cuanto al tratamiento con estatinas a altas dosis en ambos grupos (14,7 vs. 11%, p=0,286). Además las mujeres fueron remitidas con menor frecuencia a un programa de rehabilitación cardiaca (hombres: 63,8% vs. mujeres 39,4%, p<0,001).

No se encontraron diferencias en los días de estancia hospitalaria ni en la mortalidad durante el ingreso. Con un periodo medio de seguimiento de 61,34±30,14 meses, existió mayor mortalidad a largo plazo entre las mujeres (2,3 vs. 8,1%, p=0,004). No existieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a otros eventos registrados durante el seguimiento como un nuevo IAM, la necesidad de realizar nueva coronariografía o la implantación de desfibrilador automático implantable. En la tabla 2 se muestran los porcentajes de eventos durante el seguimiento, y en las figuras 1 y 2 las curvas de supervivencia para mortalidad y de necesidad de nueva coronariografía durante el seguimiento.

Tabla 2.

Eventos en el seguimiento

Eventos en el seguimiento  Total
N=438 
Hombres
N=265 
Mujeres
N=173 
Tiempo de seguimiento (meses), media±DE  61,34±30,14  62,35±26,40  59,80±35,17  0,417 
Tiempo de seguimiento (meses), mediana [rango intercuartílico]  60 [38-83]  61 [42,50-81]  54,5 [31-87]   
Mortalidad, n (%)  20 (4,6%)  6 (2,3%)  14 (8,1%)  0,004 
IAM, n (%)  35 (8%)  24 (9,1%)  11 (6,4%)  0,309 
Coronariografía, n (%)  93 (22%)  51 (19,8%)  42 (25,5%)  0,175 
Desfibrilador automático implantable, n (%)  11 (2,5%)  9 (3,4%)  2 (1,2%)  0,143 
Figura 1.

Mortalidad en el seguimiento, diferencias entre hombres y mujeres.

(0,08MB).
Figura 2.

Realización de coronariografía en el seguimiento, diferencias entre hombres y mujeres.

(0,09MB).

En el análisis multivariante mediante regresión de Cox que se realizó posteriormente no se encontró diferencias significativas en cuando a la mortalidad en ambos grupos (OR: 1,68 [0,42-6,78] p=0,465) ni en la distribución de los factores de riesgo cardiovascular.

Discusión

De forma similar a otros estudios previos, en nuestro trabajo se hallaron importantes diferencias según género en los pacientes jóvenes ingresados por SCA en cuanto a distribución de los factores de riesgo, hallazgos angiográficos, estrategia de tratamiento y evolución a largo plazo.

Los factores de riesgo cardiovascular clásicos de nuestros pacientes, en especial la hipertensión y la diabetes mellitus, fueron más frecuentes en mujeres. Estos hallazgos están en línea con el estudio Framingham, que mostró que las mujeres jóvenes (35-64 años) con glucosa e hipertensión arterial elevadas eran significativamente más propensas a desarrollar enfermedad coronaria en comparación con hombres del mismo grupo de edad11. Es conocido que el impacto de la diabetes mellitus sobre el riesgo de muerte coronaria es significativamente mayor para la población general de mujeres, y que la contribución relativa de los factores de riesgo cardiovascular clásicos es mayor en las mujeres con enfermedad coronaria. Este hecho parece ser similar en mujeres jóvenes4,12, como puede deducirse de nuestros resultados.

Lo contrario ocurre con los factores de riesgo modificables como son el consumo de tabaco y cocaína, ambos asociados fuertemente con el desarrollo de enfermedad coronaria, y que tanto en nuestra serie como en las de trabajos publicados recientemente son mucho más comunes entre los hombres4,5. Sin embargo también desempeña un papel importante en las mujeres, ya que, según estudios previos, el tabaquismo entre las mujeres jóvenes con IAM es hasta 6 veces mayor que en mujeres de edad comparable sin IAM4.

Quizá el resultado más relevante de nuestro estudio es la mayor mortalidad que parecen presentar las mujeres con cardiopatía isquémica precoz. Aunque las diferentes edades de ambos grupos en nuestro estudio ha podido desempeñar cierto papel como factor de confusión, este hecho se ha observado también en numerosos estudios previos4,5, siendo la tasa de eventos y la mortalidad mayor en mujeres que en hombres.

Se han postulado varias hipótesis para explicar esta diferencia de pronóstico entre ambos grupos. En primer lugar, en nuestro trabajo los grupos de edad no son homogéneos y esto puede ser un sesgo importante ya que la edad sí que parece estar asociada a un peor pronóstico de la cardiopatía isquémica. La definición de cardiopatía isquémica precoz en nuestro estudio diferencia entre hombres menores de 45 años y mujeres menores de 55 años, que era la definición más extendida y aceptada cuando se comenzó a recoger los datos de estos pacientes1,2. Se ha demostrado que las mujeres suelen presentar cardiopatía isquémica en torno a unos 10 años más tarde que los hombres en todas las regiones del mundo5 probablemente relacionado con los cambios hormonales de la menopausia. Las diferencias hormonales y el SCA en mujeres se han estudiado ampliamente pero no se llega a conocer del todo. Se cree que las mujeres posmenopáusicas pierden los efectos protectores de los estrógenos endógenos en el endotelio vascular, lo que lleva a un mayor riesgo de enfermedad coronaria5. Sin embargo, aunque algunos trabajos publicados recientemente13,14 concluyen que las tasas de mortalidad son más altas entre las mujeres jóvenes con SCA que entre los hombres, esta diferencia desaparece con la edad, y el pronóstico a largo plazo es incluso mejor entre las mujeres de edades avanzadas.

Por otro lado, en nuestro estudio, al igual que en los señalados previamente, se halló que el tratamiento invasivo se llevó a cabo más en los hombres que en las mujeres, siendo ellos sometidos a revascularización percutánea de forma más frecuente. Se cree que una de las razones que pueden explicar esta diferencia en el tratamiento es que las mujeres son más propensas a tener síntomas atípicos15 lo que hace que el diagnóstico se establezca de forma más tardía, pudiendo salirse del periodo óptimo de tiempo para la revascularización.

Además se evidencia en nuestro trabajo un tratamiento médico al alta menos óptimo en el grupo de mujeres, con menor prescripción de doble antiagregación, betabloqueantes e IECA, existiendo además una menor inclusión en los programas de rehabilitación cardiaca de las mujeres que han sufrido un SCA, a pesar de haber demostrado esta una mejoría en los resultados de mortalidad y de morbilidad también en este grupo. Es por todo ello que, como estudios previos señalan, podrían ser todas estas variaciones en el tratamiento, más que el propio género femenino, la principal causa de las diferencias observadas entre los géneros en cuanto a resultados clínicos y evolución4,5.

Por tanto, el sexo femenino puede no ser un predictor independiente del peor pronóstico en las mujeres, y sí podrían serlo las importantes diferencias en cuanto al manejo de la cardiopatía isquémica en este grupo. Es por ello que creemos que deben reforzarse las estrategias preventivas y de educación sanitaria en la población más joven, incluyéndose a las mujeres, y mejorar la actitud diagnóstica con un mayor grado de alerta del clínico ante este subgrupo, así como el tratamiento con una mayor predisposición hacia la revascularización temprana y un tratamiento médico más óptimo.

Conclusiones

Existieron diferencias significativas entre sexos en cuanto a la distribución de los factores de riesgo cardiovascular, el tipo de enfermedad coronaria y el tratamiento. La mortalidad a largo plazo fue mayor entre las mujeres.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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