La insuficiencia cardiaca (IC) crónica es un importante problema de salud pública, ya que se trata de una enfermedad crónica severa cuya prevalencia está en constante aumento y muestra una clara relación con el envejecimiento de la población1.
Diversos estudios han mostrado beneficios del uso de betabloqueantes en pacientes de edad avanzada, apreciando una mejora de la mortalidad o la necesidad de reingresos hospitalarios2. Sin embargo, la información pronóstica es menor cuando los pacientes son seguidos en atención primaria, pues con frecuencia los pacientes son pluripatológicos y su seguimiento no se realiza en los centros hospitalarios, y además la evidencia científica en este grupo de población es escasa. El pronóstico precoz tras el alta hospitalaria es especialmente importante, pues el número de complicaciones es mucho mayor justo tras el alta.
El estudio OBELICA, publicado recientemente3, es un ensayo clínico realizado en 53 centros de toda España para evaluar el efecto conseguido por un programa de formación sobre el uso de betabloqueantes entre los médicos de atención primaria que fueron seleccionados de forma aleatoria a seguir el programa (grupo intervención) y aquellos médicos en los que no se realizó (grupo control). Se analizó la mortalidad y la necesidad de ingresos de causa cardiovascular. El objetivo de este subanálisis del OBELICA fue conocer la morbimortalidad de los pacientes mayores de 70 años con IC tratados con betabloqueantes en atención primaria acorde a las guías de práctica clínica vigentes.
Estudiamos 627 pacientes de forma prospectiva desde marzo a septiembre de 2006; las variables clínico-demográficas se describen en la tabla 1. La prescripción de betabloqueantes fue del 87,7% en la primera visita y del 90,5% a los 3 meses de seguimiento. Se detectaron efectos secundarios por betabloqueantes en el 9,7% de los pacientes analizados, sobre todo hipotensión (4,6%), bradicardia (2,2%) o respiratorios (1,9%), y se suspendió el tratamiento en el 7% de los pacientes (4,6% por efectos secundarios; 2,4% por otras razones). Se alcanzaron las dosis máximas de betabloqueantes en el 28,5% y la máxima tolerada de betabloqueantes en el 43,5% (mayor dosis alcanzada sin efectos indeseables). Durante los 3 meses de seguimiento, el 17,7% sufrieron algún episodio cardiovascular, fundamentalmente la necesidad de reingreso por descompensación (10,7%). La mortalidad a los 3 meses fue del 2,8% y la tasa de ángor inestable o infarto de miocardio fue del 3,3%.
Características de los pacientes en la visita inicial
| Característica | % o media±DE |
| Edad (años) | 77,8±5,1 |
| Hombres | 58,3 |
| Meses de evolución de la IC (n=585) | 31,4±39,3 |
| Ingresos previos por IC | 53,0 |
| Ingresos por IC en el último año | |
| 0 | 64,1 |
| 1 | 21,7 |
| 2 | 9,7 |
| ≥3 | 4,5 |
| Antecedentes | |
| Hipertensión arterial | 76,4 |
| Diabetes | 39,8 |
| Hipercolesterolemia | 46,0 |
| Infarto agudo de miocardio | 41,5 |
| Intervención valvular | 4,2 |
| EPOC | 15,2 |
| Anemia | 25,4 |
| Ictus | 10,4 |
| Fumador (n=603) | |
| Nunca | 56,9 |
| Actualmente | 5,1 |
| En el pasado | 38,0 |
| Revascularización coronaria previa | |
| No | 75,6 |
| Percutánea | 15,0 |
| Quirúrgica | 9,4 |
| Clase funcional (n=612) | |
| I | 8,8 |
| II | 43,5 |
| III | 45,3 |
| IV | 2,4 |
| Etiología de la ICa(n=621) | |
| Isquémica | 52,5 |
| Hipertensiva | 40,9 |
| MCD idiopática | 12,9 |
| Valvulopatía | 9,3 |
| Otra | 4,0 |
| Fracción de eyección (%; n=593) | 41,9±13,5 |
IC: insuficiencia cardiaca; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; MCD: miocardiopatía.
El ensayo OBELICA3 muestra que con un programa específico se alcanzan dosis diana de betabloqueantes en la práctica clínica habitual, pero desconocíamos cómo afecta específicamente a la morbimortalidad de estos pacientes. La mortalidad ha sido baja en comparación con otros registros4, del 8,8%, pese a lo que cabría pensar por la edad media y por el elevado número de pacientes con ingresos hospitalarios previos y grado funcional avanzado, aunque se necesitaría mayor tiempo de seguimiento para extraer conclusiones a largo plazo.
Las diferencias del presente trabajo con otras series se centran principalmente en el alto porcentaje de prescripción de betabloqueantes y en el seguimiento tras el alta hospitalaria por médicos de atención primaria. Nuestros resultados se producen en pacientes que no cumplen los criterios de inclusión de los grandes ensayos clínicos, por lo que su aplicabilidad clínica es alta en pacientes ancianos (edad media de 78 años) y con comorbilidad (40% de diabéticos y 45% en grado funcional III).
A pesar de estas evidencias y de las recomendaciones de las guías de práctica clínica internacionales, el uso de betabloqueantes, aunque en aumento, sigue siendo inferior a lo deseable. Aunque existen varias razones para ello, una causa muy importante es la complejidad de su utilización, que exige el inicio con dosis bajas y su progresivo incremento a lo largo de semanas o meses, con lo que son necesarias muchas visitas hasta la perfecta adecuación del betabloqueante y su dosis óptima. El problema se acentúa en atención primaria, ya que muchos de estos pacientes no son tratados por su edad y comorbilidad en asistencia especializada. Por ello, las medidas encaminadas a difundir de forma específica y en profundidad la utilidad de los betabloqueantes, sus pautas de uso, las dosis recomendadas y el manejo de los distintos problemas que puedan ocasionar pueden tener un efecto muy beneficioso para los pacientes que presentan esta patología.
