diabetes tipo 1
diabetes tipo 2
hemoglobina glicosilada
infusión subcutánea continua de insulina
monitorización continua de glucosa
En el año 2008, este grupo publicó los resultados de la utilización de los sistemas de monitorización continua de glucosa (MCG) para mejorar el control metabólico en el tratamiento intensivo de la diabetes tipo 1 (DM1), y concluyó que en pacientes mayores de 25 años la utilización de estos sistemas permitía reducir la hemoglobina glucosilada (HbA1c). Sin embargo, el estudio no logró demostrar una mejoría en el control metabólico en adolescentes ni en población pediátrica, y no tuvo poder estadístico para demostrar una reducción en el número de hipoglucemias severas1.
El objetivo de esta nueva evaluación fue diferente. En este estudio se pretendía evaluar el impacto del uso de la MCG en pacientes con buen control metabólico (HbA1c <7%). Las variables principales del estudio fueron el tiempo en hipoglucemia, definido como el tiempo con niveles de glucosa <70 mg/dL, y el número de hipoglucemias severas. Para ello se aleatorizaron 129 pacientes (adultos y niños mayores de 8 años) con DM1 de al menos 1 año de evolución, mayoritariamente en tratamiento con infusión subcutánea continua de insulina (ISCI), a utilizar la monitorización de glucemia estándar (grupo control) o MCG (grupo de intervención) durante 26 semanas. La MCG se realizó utilizando los sistemas SEVEN® (DexCom, San Diego, CA, Estados Unidos), MiniMed Paradigm® Continuous Glucose Monitoring System (Medtronic, Minneapolis, MN, Estados Unidos) y Free- Style Navigator® Continuous Glucose Monitoring System (Abbott, Illinois, IL, Estados Unidos). Todos los pacientes recibieron instrucciones escritas para evaluar y ajustar el tratamiento en función de los resultados de glucemia. Durante las 26 semanas del estudio, los pacientes tuvieron 6 visitas presenciales y 5 telefónicas para revisar y ajustar el tratamiento.
Para establecer comparaciones, a los 62 pacientes del grupo control se les colocó un sistema de monitorización continua «ciego» al inicio del estudio y en las semanas 13 y 26. Para analizar el tiempo en hipoglucemia se utilizaron tres tipos de análisis: una prueba ANCOVA no paramétrica, un análisis eliminando los valores extremos, y una transformación de los datos a raíz cuadrada. Se definieron variables secundarias como el tiempo en hipoglucemia <54 mg/dL, los cambios en la HbA1c y el análisis de resultados por subgrupos de edad (8–14, 15–24 y >25 años). Ambos grupos de estudio fueron homogéneos en cuanto a las características basales, como edad, sexo, duración de la diabetes y, por supuesto, HbA1c (grupo de MCG 6,4 ± 0,5% y grupo control 6,5 ± 0,3%). Cabe destacar que la población era en su mayoría blanca no hispánica (93%), con estudios superiores (casi el 90%), y que realizaban cerca de 7 controles de glucemia capilar diarios de media.
El tiempo en hipoglucemia (glucemia ≤70 mg/dL) pasó de 91 a 54 minutos (reducción de 37 minutos) en la semana 26 en el grupo de MCG (p= 0,002), pero sólo de 96 a 91 minutos (reducción de 5 minutos) en el grupo control, aunque las diferencias entre grupos sólo eran significativas si se analizaban eliminando los valores extremos o transformando los datos a raíz cuadrada. Las diferencias entre grupos eran más evidentes para otros niveles de glucemia (≤60 mg/dL o ≤50 mg/dL). Además, se encontraron diferencias significativas en el control metabólico a las 26 semanas, con más pacientes en el grupo de MCG con mejoría de la HbA1c ≥0,3%, menos con deterioro ≥0,3% y más con HbA1c <7%. Respecto a las hipoglucemias graves, alrededor de un 10% de los pacientes en cada grupo sufrieron uno o más episodios de hipoglucemias graves, no encontrándose diferencias entre ambos grupos. Al realizar diversos análisis combinando variables como la mejoría de la HbA1c, la ausencia de hipoglucemias graves y el menor tiempo en hipoglucemia, todos ellos fueron favorables al grupo de MCG. La mayoría de los pacientes usaron el sensor ≥6 días a la semana (79% en ≥25 años, 53% en 15–24 años y 61% en 8–14 años), no habiendo diferencias significativas entre grupos de edad.
Los autores concluyeron que, aunque lograron disminuir el tiempo en hipoglucemia, el método primario de análisis elegido no consiguió encontrar diferencias entre grupos en el tiempo en hipoglucemia, aunque sí con métodos secundarios o con otros niveles de hipoglucemia. Si bien no era el objetivo primario del estudio, los autores describieron una mejoría del control metabólico con el uso de MCG en este grupo de pacientes con HbA1c <7% basal, sin encontrar aumento de las hipoglucemias.
En resumen, este trabajo no constata diferencias en los objetivos primarios preespecificados, es decir, en el tiempo en hipoglucemia <70 mg/dL y en el número de hipoglucemias graves. Esto último era difícil de demostrar en un estudio tan pequeño, dada su baja incidencia. La mejoría en el control metabólico descrita no fue uno de los objetivos primarios del estudio y, en cualquier caso, fue de muy escasa magnitud. En conclusión, estos hallazgos deberían ser confirmados en otros estudios específicamente diseñados para demostrar, en este grupo de pacientes, diferencias en el control metabólico clínicamente significativas. Si se confirmasen, estos hallazgos abrirían un nuevo campo en las indicaciones actuales de la monitorización continua de glucosa2.