Evaluar las variables epidemiológicas, clínicas y de adherencia a estilos de vida saludable que se asocian con una HbA1c≤7% en pacientes con diabetes tipo1 (DM1).
Material y métodosEstudio transversal realizado en 130pacientes de 33,7±11,7años de edad media. Se analizaron diversas variables clínicas, antropométricas, analíticas y de estilo de vida mediante la autocumplimentación de los cuestionarios «Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaire» y «Adherencia a la Dieta Mediterránea».
ResultadosLos pacientes con HbA1c≤7% (n=39) dedicaron mayor tiempo a realizar actividad física (AF) (999,7±538,6 versus 719,5±386,0 versus 834,2±512,7min/AF/semana; p=0,010) y AF intensa (180,6±259,3 versus 80,4±125,5 versus 104,3±139,9min/AF intensa/semana; p=0,037), en comparación con pacientes con HbA1c entre 7-8% (n=41) y superior al 8% (n=50). Los pacientes con HbA1c ≤7% eran más frecuentemente licenciados (77%) en comparación con los otros grupos. No se detectaron diferencias significativas en los niveles de HbA1c en función de la edad, el sexo, el tiempo de evolución, el índice de masa corporal, el número de hipoglucemias, la presencia de complicaciones o la adherencia a la dieta mediterránea. En el análisis multivariante las variables independientemente asociadas con una HbA1c≤7% fueron ser licenciado y realizar más de 150min de actividad física intensa semanal.
ConclusionesLos pacientes con DM1 y HbA1c≤7% de nuestro estudio son más frecuentemente licenciados y dedican más tiempo a realizar actividad física intensa que los pacientes con peor control metabólico.
To evaluate the epidemiological, clinical and healthy lifestyle adherence variables that are associated with HbA1c≤7% in patients with type1 diabetes (DM-1).
MethodsA descriptive observational study was conducted in 130patients with DM-1 of 33.7±11.7years old. Various clinical, anthropometric and analytical variables were analysed, together with the results of the “Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaire” and “Adherence to the Mediterranean Diet Questionnaire”.
ResultsPatients with HbA1c≤7% (n=39) spent more time on physical activity (PA) (999.7±538.6 versus 719.5±386.0 versus 834.2±512.7minutes/PA/week, P=.010) and intense PA (180.6±80.4 versus 259.3±125.5 versus 104.3±139.9minutes/PA intense/week, P=.037), compared with patients with HbA1c between 7-8% (n=41) and higher than 8% (n=50). Patients with HbA1c≤7% were more likely to be college graduates (77%) than patients of other groups. There were no significant differences in HbA1c levels according to age, sex, diabetes evolution, body mass index, number of hypoglycaemia, presence of chronic complications, or adherence to the Mediterranean diet. In the multivariate analysis, the independent variables “college graduate” and “spent more than 150minutes of intense physical activity a week” showed a significant association with the dependent variable “HbA1c≤7%”.
ConclusionsIn our study, patients with DM-1 and HbA1c≤7% were most often college graduates and spent more time practicing intense physical activity than patients with poor metabolic control.
La diabetes mellitus tipo1 (DM1) es una enfermedad crónica caracterizada por el desarrollo de una hiperglucemia mantenida debido a un déficit absoluto de insulina mediado por la destrucción autoinmune de las células beta pancreáticas. Aunque puede aparecer a cualquier edad, afecta fundamentalmente a niños y jóvenes1, estimándose una prevalencia en nuestro país del 0,2-0,3%, representando entre un 10 y un 15% del total de personas con diabetes2.
En la actualidad es bien conocido que el riesgo de desarrollar complicaciones crónicas en personas con diabetes está relacionado con un inadecuado control metabólico a lo largo del tiempo3 y que el desarrollo de complicaciones incrementa notablemente los costes económicos asociados4. La hemoglobina glucosilada (HbA1c) ha demostrado ser un buen indicador del control metabólico, recomendándose de forma genérica que las personas con DM1 mantengan niveles de HbA1c inferiores a 7% sin hipoglucemias incapacitantes, por lo que el conjunto de cuidados debe estar diseñado para alcanzar estos objetivos3. Sin embargo, la mayoría de publicaciones realizadas en el ámbito nacional en los últimos años documentan que menos del 35% de los pacientes con DM1 estudiados alcanzaban este objetivo5-10, existiendo escasa información al respecto de los factores que se asocian con alcanzar un buen control metabólico. Por este motivo, el objetivo principal de nuestro trabajo ha sido evaluar cuáles son las variables epidemiológicas, clínicas y de adherencia a estilos de vida saludable que se asocian con una HbA1c≤7% en pacientes con DM1.
Material y métodosSe diseñó un estudio observacional descriptivo en el que se evaluaban cuáles eran las variables asociadas con un buen control metabólico (HbA1c≤7%) en pacientes con DM1. Se incluyeron en el estudio todos los pacientes con criterios diagnósticos de DM111, de más de un año de evolución y con edades comprendidas entre los 16 y los 60años, que fueron atendidos de forma consecutiva en las Consultas de Diabetes del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz durante un periodo de 3meses consecutivos. Se excluyeron las pacientes embarazadas y los pacientes que rechazaron participar en el estudio. El estudio fue aprobado previamente por la Comisión de Ética de la Investigación del Hospital Puerta del Mar de Cádiz, siendo todos los pacientes informados mediante el correspondiente consentimiento informado.
En todos los pacientes se realizó el siguiente protocolo del estudio: 1)Evaluación del historial clínico y entrevista personal para la recopilación de datos sociodemográficos, clínicos y terapéuticos. 2)Medición del peso, talla, perímetro de cintura, presión arterial y cálculo del índice de masa corporal (IMC). La hipertensión arterial fue definida como la determinación de niveles de presión arterial sistólica iguales o superiores a 130mmHg y/o niveles de presión arterial diastólica iguales o superiores a 80mmHg en más de una determinación y/o toma de tratamiento antihipertensivo. 3)Autocumplimentación del «Cuestionario de Adherencia a la Dieta Mediterránea». Este cuestionario incluye 14ítems, está validado para la población española12 y ha sido utilizado en diversos estudios, entre ellos en el estudio PREDIMED13. En este cuestionario se asignan valores de cero y uno a cada componente del patrón de dieta evaluado, referido al consumo diario o semanal durante los últimos 3meses. 4)Autocumplimentación del «Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaire» (MLTPAQ), instrumento validado para la población española14,15 y que ha sido utilizado en diversos estudios que documentan la asociación favorable entre la actividad física realizada en el tiempo libre y diferentes beneficios para la salud, tanto en población general como en pacientes con DM116,17. El MLTPAQ evalúa la actividad física realizada en el tiempo libre durante la última semana y el último mes, expresando sus resultados en unidades de equivalente metabólico (MET). El cuestionario evalúa la práctica de actividades físicas atendiendo a su intensidad, frecuencia y duración. La intensidad está indicada en MET, es decir, a cada una de las actividades declaradas se le asigna un número de MET expresado en el Compendio de Actividades Físicas de Ainsworth18. A su vez, cada una de ellas se agrupa en las categorías de: a)actividades ligeras (2-4MET); b)actividades medias (4,5-5,5MET), o c)actividades intensas (≥6MET). La frecuencia (expresada en número de días que se practica) y la duración de cada una de las actividades (minutos de práctica) son también recogidas en este cuestionario. El total de la cantidad de actividad física realizada en el tiempo libre por semana y mes se calcula multiplicando el tiempo empleado en cada una por su índice de intensidad expresado en MET. 5)Análisis de sangre para la determinación de glucosa, HbA1c, función renal y perfil lipídico (colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos), y de orina para la determinación del cociente albúmina/creatinina (se consideran valores normales los valores inferiores a 30μg/mg de creatinina). La presencia de insuficiencia renal se estableció a partir de niveles de creatinina superiores a 1,2mg/dl. La medición de HbA1c se realizó por cromatografía de alta presión de intercambio iónico (Arkray, Menarini), método certificado por el National Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP) y estandarizado al método de referencia del DCCT (valores de normalidad: 4-6%). 6)Retinografía no midriática, siendo las imágenes interpretadas por una única oftalmóloga de referencia.
Los datos fueron codificados, introducidos y analizados mediante el programa estadístico SPSS versión 12.0 para Windows. El análisis descriptivo de las variables cualitativas se realizó mediante el cálculo de las frecuencias y de los porcentajes, y para las variables cuantitativas se determinó la media, la desviación típica, la mediana y el rango. Tras la comprobación del supuesto de normalidad en la muestra mediante la prueba de Shapiro Wilk, se realizaron las siguientes pruebas: para comparar las variables cuantitativas entre grupos independientes se utilizó el test de Student (2grupos) o la ANOVA (más de 2grupos); para comparar las variables cualitativas entre grupos independientes se empleó el test de chi-cuadrado y, cuando estaba indicado, el test exacto de Fisher. Para evaluar los factores independientemente asociados con un buen control glucémico (definido como HbA1c≤7%) se realizó un análisis univariante y un análisis multivariante (regresión logística) mediante diferentes modelos para el cálculo de la odds ratio ajustada (OR, IC95%). Todos los valores de significación se refieren al test de 2colas, considerando la asociación estadísticamente significativa si p<0,05.
ResultadosSe estudiaron 130 pacientes con DM1 mayores de 16años que acudieron de forma consecutiva a la Consulta de Diabetes del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Puerta del Mar de Cádiz durante el período de 3meses y que cumplieron los criterios para participar en el estudio. Como puede observarse en la tabla 1, se trataba de una cohorte de pacientes jóvenes (33,9±11,5años de edad media) y con importante tiempo de evolución de la diabetes (media de 16,5±9,5años), realizando todos terapia insulínica intensiva con unos requerimientos medios de insulina de 0,74±0,28UI/kg de peso/día. Con respecto al nivel de estudios, se observó que tan solo el 30,0% tenían estudios universitarios (diplomados y licenciados), mientras que el 16,9% referían estudios básicos y el 53,1% estudios de grado medio (bachiller/FP). El nivel medio de HbA1c de los pacientes estudiados fue de 7,8±1,1%, muy similar al nivel medio de HbA1c disponible del trimestre anterior (7,6±1,1%; p=0,435). Tan solo el 30% (39pacientes) presentaba un nivel de HbA1c≤7%, mientras que el 31,5% (41pacientes) y el 38,5% (50pacientes) mostraba niveles de HbA1c entre el 7 y el 8% y superior al 8%, respectivamente.
Características de los pacientes participantes en el estudio (n=130)
| Características clínicas | Resultados |
| Edad media (años) | 33,9±11,5 |
| Mujeres (%) | 67 (51,5) |
| Nivel de estudios | |
| Básicos (%) | 22 (16,9) |
| Bachiller/FP (%) | 69 (53,1) |
| Diplomados (%) | 26 (20,0) |
| Licenciados (%) | 13 (10,0) |
| Evolución media de diabetes (años) | 16,5±9,5 |
| Dosis de insulina (UI/kg/día) | 0,74±0,28 |
| Hipoglucemias en el último mes (n) | 7,4±5,8 |
| Datos antropométricos | |
| Peso (kg) | 69,7±12,9 |
| IMC (kg/m2) | 24,7±3,3 |
| Perímetro de cintura (cm) | 84,3±11,4 |
| Comorbilidades y complicaciones crónicas | |
| Tabaquismo activo (%) | 29 (22,3) |
| Hipertensión arterial (%) | 18 (13,8) |
| Retinopatía diabética (%) | 74 (56,9) |
| Nefropatía diabética | |
| Sin nefropatía (%) | 110 (85,9) |
| Nefropatía incipiente (albuminuria positiva) (%) | 14 (10,9) |
| Insuficiencia renal (%) | 4 (3,2) |
FP: Formación profesional; IMC: índice de masa corporal.
Los datos se expresan como medias±desviación típica.
Todos los pacientes fueron categorizados en 3niveles de control glucémico mutuamente excluyentes (tabla 2), evaluándose la presencia de diferencias entre grupos en función de diversas variables clínicas, de estilo de vida y de control analítico. Se evidenció que los pacientes encuadrados en el grupo de HbA1c≤7% realizaban mayor actividad física semanal de tipo intenso y en total semanal, en comparación con los grupos de peor control metabólico, así como que el subgrupo de pacientes licenciados presentan un mejor control glucémico comparado con el resto de grupos. De esta forma, el 77% de los licenciados presentaban un nivel de HbA1c≤7%, dato muy superior al grupo de diplomados (34,6% con HbA1c≤7%), FP/bachiller (22,8% con HbA1c≤7%) y al grupo de pacientes con estudios básicos (18,2% con HbA1c≤7%) (fig. 1). También se ha comprobado que los pacientes con mejor control glucémico (HbA1c≤7%) utilizaban menor cantidad de insulina que los pacientes con peor control metabólico (0,64±0,32 vs 0,79±0,25 vs 0,79±0,25/Kg/día; p=0,021). En el análisis multivariante las variables independientemente asociadas con un mejor control glucémico (HbA1c≤7%) fueron: ser licenciado (OR: 12,7; IC95%: 3,1-51,6; p<0,005) y realizar más de 150min de actividad física intensa semanal (OR: 4,2; IC95%: 1,6-10,7; p=0,002).
Diferencias entre variables clínicas y analíticas en función del nivel de HbA1c
| Variable | HbA1c≤7% (n=39) | HbA1c 7,1-8% (n=41) | HbA1c>8% (n=50) | p |
| Parámetros clínicos | ||||
| Edad (años) | 33,7±10,9 | 35,1±13,1 | 32,8±11,2 | 0,628 |
| Mujeres (%) | 18 (46,2) | 20 (48,8) | 30 (58,9) | 0,437 |
| Evolución de la diabetes (años) | 14,6±9,3 | 17,2±9,9 | 17,2±9,1 | 0,353 |
| Peso (kg) | 70,2±14,1 | 69,3±11,7 | 68,6±12,3 | 0,839 |
| IMC (kg/m2) | 24,5±3,7 | 24,6±2,8 | 24,8±3,6 | 0,920 |
| Perímetro de cintura (cm) | 83,6±11,9 | 84,3±10,6 | 83,8±12 | 0,963 |
| Licenciados (%) | 10 (23,7%) | 2 (4,8%) | 1 (2,1%) | 0,005a |
| Dosis de insulina (UI/kg/día) | 0,64±0,32 | 0,79±0,25 | 0,79±0,25 | 0,021a |
| Hipoglucemias en el último mes (n) | 7,0±5,9 | 7,0±5,6 | 8,0±6,1 | 0,635 |
| Fumadores (%) | 9 (23,1) | 6 (14,6) | 14 (27,4) | 0,334 |
| Hipertensión arterial (%) | 7 (17,9) | 6 (4,6) | 5 (9,8) | 0,528 |
| Retinopatía diabética (%) | 20 (51,3) | 23 (56,1) | 30 (58,8) | 0,774 |
| Nefropatía diabética (%) | 6 (16,9) | 5 (12,2) | 7 (15,7) | 0,915 |
| Parámetros de estilo de vida | ||||
| Puntación dieta mediterránea | 9,2±1,7 | 9,0±2,0 | 8,8±2,0 | 0,578 |
| Actividad física ligera (min/semana) | 602,2±385,8 | 507,0±384,2 | 574,2±486,3 | 0,588 |
| Actividad física moderada (min/semana) | 216,9±238,5 | 132,2±175,6 | 155,7±211,6 | 0,179 |
| Actividad física intensa (min/semana) | 180,6±259,3 | 80,4±125,5 | 104,3±139,9 | 0,037b |
| Actividad física total (min/semana) | 999,7±538,6 | 719,5±386,0 | 834,2±512,7 | 0,010c |
| Parámetros analíticos | ||||
| Glucosa (mg/dl) | 124,2±52,1 | 161,4±70,5 | 175,1±69,9 | 0,003a |
| Colesterol total (mg/dl) | 189,3±34,6 | 187,7±27,9 | 184,4±32,9 | 0,768 |
| Colesterol LDL (mg/dl) | 115,7±29,9 | 113,7±23,4 | 112,1±28,6 | 0,844 |
| Colestero HDL (mg/dl) | 56,3±13,5 | 57,5±14,3 | 56±13,6 | 0,885 |
| Triglicéridos (mg/dl) | 85,2±49,1 | 87,6±66,6 | 82,9±37,3 | 0,915 |
IMC: índice de masa corporal.
Los datos se expresan como medias±desviación típica.
En la actualidad es bien conocido que la terapia insulínica intensiva con el objetivo de alcanzar niveles medios de HbA1c inferiores al 7% reduce el riesgo de complicaciones crónicas en pacientes con DM1, fundamentalmente a nivel microvascular19,20. No obstante, en personas con diabetes los objetivos del tratamiento deben individualizarse y acordarse, estableciéndose objetivos de control metabólico menos exigentes en personas con antecedentes de hipoglucemia grave, hipoglucemias inadvertidas, pacientes con expectativas de vida limitadas, niños de corta edad y pacientes con enfermedades concomitantes3. En nuestro estudio, el 30% de los pacientes con DM1 evaluados presentaba un nivel de HbA1c≤7% y el 38,5% superior al 8%, datos que concuerdan con los comunicados en recientes publicaciones nacionales y que arrojan cifras entre el 20 y el 34% de los pacientes con DM1 con HbA1c≤7% y entre el 32 y el 44% con HbA1c>8%5-10, siendo estos pobres resultados muy similares a los descritos a nivel internacional21,22.
El objetivo de nuestro estudio ha sido identificar los parámetros que se asocian con un buen control metabólico en pacientes con DM1, observándose en el análisis univariante que el mayor nivel de estudios (licenciatura), la menor utilización de insulina y la mayor práctica de actividad física total y de actividad física intensa se asociaban con un nivel de HbA1c≤7%. Con respecto al nivel de estudios, nuestros resultados coinciden parcialmente con los comunicados recientemente por Sastre et al.10 en un estudio multicéntrico realizado en 1.465pacientes de 8áreas de salud de Castilla-La Mancha, en el cual se concluye que alcanzar un nivel de estudios medio o superior es un factor predictor de buen control metabólico (HbA1c≤7%) en pacientes con DM1, si bien en nuestro trabajo el buen control metabólico se asocia exclusivamente con ser licenciado. En sentido contrario, otros estudios han comunicado que un bajo nivel socioeconómico y educativo de los pacientes con DM1 influye de forma negativa en el control metabólico de la enfermedad23 y en el desarrollo de complicaciones crónicas24. Por otro lado, los menores requerimientos de insulina detectados en el análisis univariante en los pacientes con HbA1c≤7% es muy probable que se deban a la mayor práctica de actividad física en este subgrupo de pacientes, aspecto ya documentado en otros estudios25. En este sentido, en nuestro trabajo hemos comprobado que no existían diferencias significativas en la cantidad de insulina utilizada en función del tiempo y/o intensidad de la actividad física, a diferencia de otros trabajos que documentan que la disminución de la dosis de insulina diaria era uno de los motivos de que gran parte de los estudios de intervención con actividad física no lograban mejorar el control metabólico de los pacientes26.
Por otro lado, los pacientes con HbA1c≤7% (n=39) dedicaban mayor tiempo a realizar actividad física en comparación con aquellos con HbA1c entre 7-8% y superior al 8%, apoyando la hipótesis de que la práctica de actividad física presenta un efecto beneficioso sobre el control metabólico en pacientes con DM116,27. En este sentido, una reciente revisión sistemática de la literatura publicada por nuestro grupo de trabajo28 evaluó el impacto de la actividad física sobre el control metabólico y el desarrollo de complicaciones en pacientes con DM1 mediante el análisis de los resultados comunicados en 2metaanálisis, 16estudios de intervención y 4estudios observaciones, concluyendo que la mayoría de los estudios analizados evidenciaban que la práctica de actividad física regular afectaba favorablemente (o al menos no lo empeora) al control metabólico de los pacientes con DM1. Sin embargo, en el análisis mutivariante final realizado en nuestro trabajo se documenta exclusivamente una asociación independiente entre el buen control metabólico (HbA1c≤7%) y la práctica de actividad física intensa. En este sentido, el cumplimiento de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA)29 al respecto de que las personas con diabetes deben realizar al menos 150min a la semana de actividad física intensa aparece en nuestro estudio como un factor predictor de presentar una HbA1c≤7%. También es interesante comentar que no hemos observado una mayor frecuencia de hipoglucemias ni en los pacientes que presentan una HbA1c≤7% ni en los que dedican más tiempo o más intensidad a realizar actividad física, aspecto ya documentado en otros estudios27.
Nuestro estudio no está exento de limitaciones. En primer lugar, al tratarse de un estudio observacional se han establecido asociaciones, pero no relaciones causales. En segundo lugar, es posible que algunos pacientes no recuerden bien la actividad física realizada en la última semana y el último mes, por lo que no lo referencien de forma correcta. Por último, con la utilización de cuestionarios de evaluación de la actividad física es posible que se comentan algunos sesgos referidos a la intensidad de las actividades realizadas, ya que el gasto energético empleado en una misma actividad pueden ser muy diferente entre distintos sujetos. Por último, concluimos que los resultados de nuestro estudio indican que tan solo un pequeño subgrupo de pacientes con DM1 alcanzan los objetivos de control metabólico recomendados (HbA1c≤7%), identificándose como factores predictores independientes el nivel formativo superior (licenciado) y la mayor práctica de actividad física intensa semanal.
FinanciaciónEste estudio ha sido parcialmente financiado por un Proyecto de Investigación de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, con el expediente PI-0432-2010.
Contribuciones de autoríaEl Dr. Carral fue el responsable del diseño y de la supervisión del estudio.
Los Dres. Gutiérrez Manzanedo y Carral participaron en la recogida de los datos.
Los Dres. Carral y Manzanedo realizaron la tabulación y el análisis estadístico de los datos.
Los Dres. Manzanedo y Ayala realizaron la búsqueda bibliográfica.
Los Dres. Carral y Ayala redactaron el actual estudio, el cual fue revisado por el Dr. Aguilar.
El Dr. Carral es el responsable del artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.