Xerostomía: ¿un simple efecto indeseado?

Introducción

El envejecimiento de la población supone para el médico de atención primaria (AP) atender, cada vez más, temas relacionados con geriatría. Aunque la queja de sequedad de boca (xerostomía) no es inherente a la edad^1-3, se trata generalmente de pacientes mayores y afectados de más patologías^4-6 los que presentan este síntoma.

La escasa atención prestada a este tema en la AP hasta la fecha contrasta con la capacidad de su abordaje por el médico de cabecera (MC). Esta revisión bibliográfica quiere acercar los contenidos de las numerosas publicaciones realizadas sobre todo por odontoestomatologos, oncólogos y geriatras a los profesionales de la AP.

Metodología de la revisión bibliográfica

Se han utilizado bases de datos informatizadas (Medline, Micromedex [DrugDex, Drug Evaluation Monographs] y Iowa Drug Information Service) con el término de búsqueda «xerostomía» y el sinónimo dry mouth. La investigación se ha centrado en los últimos 6 años, pero no se han despreciado trabajos anteriores procedentes de la fuente bibliográfica de los artículos consultados que por su información y prestigio merezcan atención. Por otra parte, se vaciaron revistas internacionales y nacionales del mismo período de reumatología, oncología, odontoestomatología y geriatría que disponen de peer review o referees. Estas fuentes se completaron con libros y trabajos por autores especializados en el tema.

Resultados

Concepto

La xerostomía se define como una sensación subjetiva de sequedad de boca^2,7. Se ha de hacer especial énfasis en que no es necesario objetivar el déficit de saliva^8-10.

Epidemiología

La prevalencia de la xerostomía se sitúa en cerca del 20% en mayores de 60 años según las investigaciones de Rhodus y Brown⁴. Sin embargo, un trabajo realizado en el Glasgow Dental Hospital señala que sólo uno de cada 1.500 pacientes acudía al hospital dental por este motivo^2,11. Aunque cuando se les preguntó explícitamente, uno de cada 10 afirmó presentar sequedad de boca regularmente^2,11.

Teniendo en cuenta que 50 millones de estadounidenses son hipertensos o toman medicación antihipertensiva, y que los fármacos antihipertensivos provocan xerostomía, implica que un amplio margen de la población está expuesta a padecerla¹². Si a éstos se añaden los pacientes psiquiátricos medicados con psicofármacos¹³, la importancia del problema se hace patente. Sreebny eleva la prevalencia en pacientes medicados a un 25-40% en relación con el número de fármacos tomados y sobre todo de forma crónica^2,10.

Por otra parte, el síndrome de Sjögren primario afecta el 3% de la población femenina europea y a un 0,5% de la población norteamericana¹⁴. Otros autores consideran la prevalencia similar a la de la artritis reumatoide, afectando al 1-3% de la población¹⁵.

El síndrome seco secundario se da en el 11-25% de artritis reumatoide¹⁵. Con menor frecuencia, se asocia a un número importante de enfermedades sistémicas (diabetes mellitus, amiloidosis, TBC, lupus eritematoso, cirrosis biliar primaria, polimiositis, dermatomiositis, sarcoidosis, anemia hemolítica, linfoma maligno e infección por VIH^2,7,9,15-18.

Características de la saliva

La saliva es un líquido incoloro, transparente, insípido, de escasa viscosidad y se compone de un 99,5% de agua. Tiene un peso específico de 1,002-1,008 mg/100 ml y un pH de 5,97 (en niños de 7,32)¹⁹. Diariamente se segregan 1-1,5 litros, pero entre comidas la producción desciende a 15 ml/h (en niños 4 ml/h)^2,11,19. La secreción en adultos sanos no presenta variaciones significativas respecto a la cantidad por edad o sexo^1,20,21. Sin embargo, se observan variaciones influenciadas por los ritmos circadiano y posprandial, el tipo de alimentos ingeridos, el ciclo menstrual, el embarazo y la menopausia^9,11,21,22.

Las glándulas salivares tienen doble inervación del sistema nervioso autónomo. La viscosidad de la saliva variará en función de la estimulación simpática o parasimpática^10,23.

Funciones y propiedades de la saliva (tabla 1)

La función principal de la saliva es proteger de noxas externas la mucosa oral y las piezas dentales^{4,5,10,16-18,21,24-29}:

 

1. Lubrifica (los portadores de prótesis completa necesitarán mayor cantidad)²¹ facilitando la deglución, la masticación y el habla^4,7,15.

2. Limpieza mecánica¹⁶.

3. Capacidad buffer^16,24. Remineraliza los dientes mediante los iones calcio (protegiendo de las caries)^17,24,28.

4. Actividad antibacteriana (la disminucion de la saliva incrementa las caries)^{4,5,17,21,24,26-28}, antifúngica^2,11,15 y antiviral^25,26,29.

5. Influye en la percepción del sabor²⁷. Su ausencia disminuye la percepción al dulce, condicionando un aumento de su ingesta y por lo tanto la presentación de caries⁴.

6. Protege de las temperaturas extremas de los alimentos y bebidas¹⁰.

7. Inicia la digestión¹⁰.

Etiopatogenia

Las causas de xerostomía pueden ser de índoles muy diversas, pero sin duda son los fármacos (alrededor de 400 según Sreebny y otros autores)^2,5,6 los que provocan la mayoría de los casos.

 

1. La saliva disminuye cuando hay menor producción^9,11 mediada por:

Sistema nervioso central

Los centros salivares se afectan por muchos factores que actúan de manera poco conocida como enfermedades psicológicas (ansiedad, depresión, somatización, psicosis)^30,31, emociones (miedo, excitación, etc.) y estrés^32-37.

Otras causas son enfermedades orgánicas como el Alzheimer¹, la encefalitis y tumores cerebrales, el síndrome posmenopáusico²² y los fármacos. Hay más de 400 fármacos, muchos de ellos de uso habitual^5,10,21, cuyos principios activos se especifican en el anexo. En la tabla 2 se agrupan los más importantes.

Sistema nervioso autónomo.

La inervación periférica se modifica por fármacos que compiten con sus neurotransmisores¹⁰, así como por accidentes, irradiación o cirugía de cabeza y cuello².

Glándulas salivares

­ El parénquima se altera por aplasia, obstrucción o infección. Pero la disminución de secreción sólo se produce si las glándulas menores también están afectadas, ya que son capaces de compensar el déficit de saliva si las mayores no funcionan⁵. Las causas son el síndrome de Sjögren^14,44-47, otras enfermedades autoinmunes como las de Heerfordt, Mikulichs, Felty y Waldenström^42,43, además la postirradiación y resecciones (en cabeza y cuello)^2,44-46.

 

­ Factores que producen cambios en el fluido o en el balance electrolítico de la saliva son deshidratación, diabetes mellitus o insípida, déficit proteicos, alteraciones cardíacas, uremia y edema⁹.

 

­ El transporte puede verse afectado por obstrucciones (sialolitiasis), infecciones (sialoadenitis), estenosis y fármacos^9,10,12.

 

2. La xerostomía puede tener origen en un mayor consumo de saliva por causas inespecíficas como respirar por la boca debido a obstrucción nasal, utilizar inhaladores y presentar distrés psiquiátrico^7,9,13,30.

Diagnóstico

Ha habido numerosos intentos con múltiples técnicas para medir el flujo salival^{2,6,7,9,17,23,38,47-52} desde la más sencilla ­diferencia de peso de un algodón después de haberlo colocado debajo de la lengua⁴⁹­ hasta la más sofisticada con cateterismos⁵¹. Ship, Fox y Baum consideran flujos de saliva no estimulada inferiores a 0,15 ml/min o estimulada de 0,2-0,18 ml/min anormales pero no por ello causantes de xerostomía²⁰. Según estos autores, la sensación de boca seca se produce sólo cuando el volumen de saliva no estimulada desciende más del 50% de su valor anterior al trastorno²⁰. Dado que el MC normalmente desconoce el volumen de la secreción antes del trastorno, debe atenerse a la clínica.

Prevención

La prevención primaria debe consistir en aconsejar mantener una perfecta higiene bucodental, incluyendo visitas regulares al dentista; limitar alimentos con azucares refinados, sobre todo entre comidas; evitar alcohol y tabaco^15,16.

Tratamiento

1. Revisión del tratamiento farmacológico.

El MC debería evaluar la supresión, sustitución o reducción de dosis de fármacos causantes de xerostomía^5,6,10-12,53 (tabla 2 y anexo).

 

2. Profilaxis de caries.

Es muy importante aleccionar a los pacientes sobre la necesidad de realizar una profilaxis de la caries mediante enjuagues con flúor y clorhexidina, además de una fluoración tópica semestral^{16,17,21,28,54-56}

 

3. Estimulación de la salivación (sólo cuando exista función residual de las glándulas salivares).

 

­ De forma mecánica: se puede estimular la salivación con la masticación de alimentos duros (zanahorias) y de chicles (sin azúcar). Otra posibilidad es mantener semillas de fruta como huesos de cereza o aceituna en la boca^17,57.

 

­ Con sialogogos (estimulantes de la salivación): el fármaco más empleado como sialogogo es la pilocarpina oral. Se emplea en dosis de 5-10 mg tres veces al día^58-65. A estas dosis sólo pueden manifestarse efectos secundarios como sofocos, sudación y poliuria⁶⁶, que desaparecen al disminuir la dosis. En España la pilocarpina no está disponible en tabletas; para la administración oral se puede utilizar la formulación de la Universidad del Sur de Carolina (Carr and Noble, 1988)⁶⁰: se disuelven 15 gotas (0,5 ml) de clorhidrato de pilocarpina al 1% de las soluciones oftálmicas (isoptocarpina 1%) en un vaso con 3 dedos de agua para obtener una dosis equivalente a unos 5 mg. O bien 1 o 2 gotas de Colircusi Pilocarpina 5% sobre la lengua tres veces al día⁶⁷. Otros sialogogos utilizados son el carbacol⁶⁸ y la yoimbina⁴⁹, aunque los datos de que se dispone son escasos.

Sólo con reservas se pueden emplear soluciones a base de ácido cítrico⁵⁷, por su participación en la etiopatogenia de la caries dental. Se comercializan pulverizadores de ácido cítrico al 3,5% saturado con fosfato dicálcico que no produce desmineralización⁵⁷. Puede aconsejarse caramelos sin azúcar de limón o chicles (efecto estimulante por sí solo), aunque con precaución por el efecto de los azúcares (sorbitol, xilitol). Existen otros alimentos con menor acidez como el ácido málico (peras)^66,69. Actúan como estímulos gustativos.

 

4. Empleo de sustitutos de saliva o saliva artificiales: su uso está reservado para pacientes desprovistos de parénquima salival funcionante o que no pueden responder a la estimulación. Existen muchos sustitutos de la saliva^69-74, de las que destaca la metilcelulosa. Ésta se utiliza como solución acuosa, carboximetilcelulosa e hidroximetilcelulosa⁵⁹.

La solución acuosa de metilcelulosa al 1% como enjuagues sustituye las glucoproteínas de la saliva.

Para la elaboración de saliva artificial, existen varias fórmulas^10,69. La fórmula magistral de la unidad de curas paliativas del Hospital Duran i Reynals es la siguiente:

 

Carboximetilcelulosa sódica0,5 g

Sorbitol3,0 g

Cloruro potásico0,12 g

Cloruro sódico0,084 g

Cloruro cálcico0,015 g

Cloruro magnésico0,005 g

Fosfato dipotásico0,034 g

Nipagin0,070 g

Nipasol0,030 g

Agua destilada100 g

 

Otros sustitutos de la saliva son soluciones con mucina (saliva Orthana), con mucopolisacáridos y polímero de glicerato⁵⁹.

 

5. Empleo de humectantes: se describe el uso de la glicerina solución acuosa⁶⁹, de vaselina¹⁶ y parafina líquida al 50% en solución acuosa²⁷ como enjuagues.

 

6. Medidas generales y otros productos: no hay que olvidar una correcta ingesta hídrica^{16,17,21,44,57}. Además se recomiendan dentríficos, colutorios o geles que contienen lactoperoxidasas¹⁶. El sustituto del efecto buffer de la saliva se obtiene mediante enjuagues con bicarbonato²⁴. Un efecto analgésico se consigue con bromhexina^17,73, solución de difenhidramina⁵³ y anestésicos locales²¹.

Conclusiones

Según el criterio de Squires⁷⁵, el artículo de revisión bibliográfica constituye una forma de investigación que se realiza en la biblioteca. Este trabajo se diseñó como un artículo descriptivo de evaluación y revisión de la literatura sobre xerostomía.

La sensación de boca seca es una queja muy frecuente, pero no por ello menos importante. Algunos autores han demostrado que la xerostomía es un predictor importante para la pérdida involuntaria de peso en la tercera edad^{7,12,74,76,77}.

La xerostomía dificulta la correcta nutrición del individuo que rechazará determinados alimentos^4,6,77. Este déficit nutricional a su vez provocará un deterioro de la función de la glándula salival^78,79 que repercutirá sobre las piezas dentales. Por consiguiente, se agravará el déficit nutritivo^80,81 y el estado general del individuo^76,82, creándose un círculo vicioso. Si tenemos en cuenta que el estado dental en geriatría^83,84, así como en colectivos psiquiátricos¹³, suele ser precario, la xerostomía provocada por los fármacos usuales en estos pacientes agravará aún más la situación.

Para prevenir y tratar la xerostomía, es fundamental mantener una adecuada salud bucodental. El MC ha de ser consciente de que muchos fármacos que prescribe habitualmente pueden provocar xerostomía. Por otra parte, ésta no debe ser contemplada por el MC como intranscendente, sino abordada con los recursos terapéuticos a su alcance.