Nuevas tendencias en el diseño y producción de materiales docentes de formación médica continuada

La importancia de la formación continuada va siendo crecientemente reconocida, hasta el punto de ser considerada ya una fase esencial de la educación médica¹. Sin embargo, el actual sistema de provisión de actividades educativas es objeto de amplias críticas², las cuales, respaldadas por el hecho de que los efectos de la educación sobre la mejora de la atención de salud no están fuera de duda³, son especialmente insistentes con respecto a la formación continuada en atención primaria. Además, los interrogantes acerca de la efectividad de la educación se unen al dato constatable de la limitada y desigual participación de los profesionales en las actividades educativas⁴.

Reconocer estas limitaciones no ha producido, sin embargo, un descenso del interés por la formación continuada; antes bien, ha estimulado la búsqueda de nuevas estrategias capaces de incrementar la efectividad de las intervenciones educativas y el atractivo de éstas para los profesionales.

En este sentido discurre el estudio acerca de las posibilidades del estudio personal (sin olvidar las contribuciones de cursos y seminarios), que de hecho es la forma dominante de actualización de los médicos de atención primaria⁵, y de la formación en el lugar de trabajo ­tomando como base del aprendizaje las propias experiencias prácticas del profesional­. Estas fórmulas educativas permiten vencer los obstáculos que para acudir a actividades formativas tienen no sólo los que trabajan en zonas distantes de los centros donde se celebran habitualmente las actividades, sino también los que ven dificultada la asistencia debido a su volumen de trabajo, su escaso tiempo libre y el costo que supone el abandono de sus tareas cotidianas.

Pero, amén de cómodos, el estudio personal y la formación en el lugar de trabajo pueden ser muy efectivos; para ello deberán apoyarse en recursos que garanticen una estructura y organización apropiadas, y tendrán que adaptarse a las necesidades educativas del que aprende y favorecer la selección y el análisis crítico de experiencias significativas.

Con esa voluntad se han venido editando materiales educativos de estudio activo, independiente y por problemas⁶. De hecho, el diseño de materiales educativos es una de las tareas que ha tenido un desarrollo más sostenido en la última década dentro de la formación continuada, especialmente en la formación clínica de los médicos de familia.

En este trabajo se describen las características que deben poseer estos materiales para ser capaces de apoyar procesos educativos independientes, y se comentan sus aportaciones y su lugar dentro de la formación continuada de los médicos de atención primaria.

Métodos e instrumentos de educación independiente

La estrategia de estudio independiente apoyado en materiales docentes apropiados se encuadra dentro del ámbito de la educación a distancia. Hay pues una separación física entre el tutor y el participante, por lo que la comunicación entre ambos no puede basarse principalmente en el encuentro cara a cara (que sólo tiene un carácter suplementario)⁷ sino en otros instrumentos, como las casetes, el vídeo, el teléfono, los programas de ordenador y los documentos impresos⁸.

El audiocasete es barato y fácil de producir y puede asociarse a otros medios (documentación impresa, diapositivas, etc.) que aporten la información visual pertinente. El vídeo, cada vez más difundido y mejor diseñado, permite un uso interactivo. Otros métodos se basan en las telecomunicaciones; entre ellos destaca el teléfono (la radio esta hoy día confinada a países en desarrollo), el cual no sólo puede ser un vehículo para transmitir la voz sino también imágenes (pantalla de TV u ordenador) y para remitir material impreso (fax).

También es forzoso referirse a los programas de ordenador⁹, que abren cada día mayores posibilidades en la medida en que continúa desarrollándose esta tecnología. El aprendizaje asistido por ordenador puede desempeñar un importante papel dentro de las estrategias de educación independiente. Los programas ayudarán a verificar el nivel de conocimientos y la actitud práctica del participante, y a comparar ésta con las recomendaciones de expertos. El ordenador es capaz de informar sobre lo apropiado de las respuestas a preguntas o ejercicios, en el mismo momento de dar la respuesta o después. Las opciones seleccionadas en los ejercicios pueden determinar la información específica que se recibirá a continuación y las siguientes preguntas y ejercicios presentados. Por último, el ordenador es capaz de ayudar a que cada participante estudie un contenido en la secuencia y con el ritmo que le parezca conveniente¹⁰.

Pero los avances en la tecnología de los ordenadores no han conseguido desplazar a los materiales impresos, en gran medida por el progreso experimentado por las técnicas de diseño e impresión, que han aumentado el atractivo y la efectividad de estos elementos educativos. Sirva como ilustración que aproximadamente el 80% de los programas de una de las instituciones líderes en el campo de la educación a distancia, la Open University del Reino Unido, están basados en materiales impresos.

Los materiales impresos pueden proporcionar muchas de las ventajas de los ordenadores de modo más barato y en muchos casos con mayor flexibilidad, pero para ello hay que superar los límites del material escrito tradicional y producir programas planificados y estructurados, con objetivos definidos y adaptados a las necesidades de la posible audiencia.

Muchos de los comentarios que siguen son válidos para cualquier material educativo de estudio independiente. No obstante, nos centraremos en los materiales impresos dirigidos a médicos de familia, por su importancia actual y por la que previsiblemente tendrán en el futuro.

Aportaciones y requisitos de los materiales de estudio independiente

Ya se ha citado que las ventajas más aparentes que los materiales de estudio independiente proporcionan son la comodidad y su menor costo relativo. Pero hay más. Estos materiales facilitan una aproximación más individualizada para el que aprende, mejor ajustada a la amplia variación, tanto en el contenido y formato de las actividades educativas solicitadas como en las necesidades educativas percibidas por diversos grupos de profesionales¹¹. La individualización de los materiales debe ser compatible, en lo posible, con un uso grupal de ellos, especialmente en sesiones en el centro de salud ­las cuales pueden resultar una forma de educación muy eficaz y apreciada por los médicos de atención primaria¹²Â­. Pero estas aportaciones de los materiales de estudio sólo son alcanzables con un diseño y una planificación del material adecuados, para lo que deben cumplir unos requisitos ­que, a la postre, garantizarán la efectividad de la formación continuada¹³.

Entre esos requisitos ocupa un lugar destacado la relevancia. Los temas abordados en los programas docentes deben tener trascendencia práctica, tratar problemas cotidianos, no poseer únicamente un interés académico¹⁴. Por consiguiente, el contenido de esos programas eludirá una aproximación meramente teórica, y tomará en consideración las tareas profesionales de la audiencia y sus experiencias prácticas (la formación continuada tiene que basarse en las experiencias de los participantes, las cuales adquieren un valor educativo cuando se ven acompañadas de la reflexión y la discusión¹⁵).

Desde el momento en que la limitada participación es uno de los problemas que sufren las actividades de formación continuada, los programas de educación a distancia deben poder originar interés entre los posibles participantes. Este interés está directamente relacionado con la relevancia. Los profesionales solamente se sentirán tentados a participar en programas que tengan visos de responder a sus necesidades prácticas.

Ahora bien, la relevancia es una condición necesaria pero no suficiente; es preciso pues dedicar atención a su presentación y estructura, de forma que los programas resulten atractivos y sean fácilmente utilizables.

Cabe citar por último otras dos características deseables de la formación continuada a la hora de planificar materiales de estudio independiente: sistematización y especulación. Hay que intentar garantizar que los temas sean cubiertos de forma completa, como medio para asegurar que los médicos se mantienen al día en todos los aspectos de su práctica. Esto no quiere decir que deban proporcionarse siempre respuestas acabadas y únicas; debe dejarse lugar también para la controversia cuando ésta existe en la realidad --lo que sucede a menudo--, ya que ello aportará mayor interés a estos materiales.

Componentes y características del material educativo de estudio independiente

El modelo de material y su diseño son también claves para el éxito y efectividad de los programas de estudio independiente. Frente a la manera habitual de presentar el contenido ­linealmente y en una secuencia tradicional, de tipo académico­, resulta esencial que estos materiales favorezcan un aprendizaje basado en problemas. Se trata de que el discente sea confrontado con un problema, que en la formación clínica es, en general, un caso clínico similar a aquellos que encuentra en su quehacer diario. Entonces es invitado a aplicar sus competencias y experiencia al responder a las cuestiones planteadas, y a proponer alternativas de manejo. En este proceso se le estimula a buscar y aplicar nuevas informaciones que contribuyan a la resolución del problema y se le va aportando feed-back sobre las opciones que ha tomado. Al final se le facilita la información pertinente, para que pueda entender de manera completa el tema en discusión¹⁶.

El estudio por problemas, que implica que la organización del texto sigue la secuencia en la que el contenido es usado en la realidad práctica, tiene diversas ventajas, entre las que destacan¹⁷:

 

­ El énfasis de la enseñanza no está en la acumulación de conocimientos descriptivos, sino en el aumento de la capacidad de aprovecharlos para resolver problemas prácticos.

­ El aprendizaje se construye sobre la base de los conocimientos y competencias ya existentes.

­ La enseñanza tiene lugar en el contexto en el cual va a ser empleado el contenido, y el discente puede aplicar las nuevas adquisiciones docentes a problemas similares a los reales.

­ Los discentes pueden evaluar sus competencias actuales e identificar sus necesidades docentes.

 

Esta última característica es doblemente importante por cuanto la autoevaluación es fundamental para la efectividad de la educación continuada. La inclusión de instrumentos de autoevaluación es uno los medios más potentes para conseguir una mejor adaptación a las necesidades individuales y alcanzar una experiencia educativa más personalizada (tanto es así que la formación continuada ha sido considerada sinónimo de autoevaluación crítica¹⁸).

Los instrumentos de autoevaluación son similares en todos los programas. Consisten en casos-problema y ejercicios, realistas y relevantes, con preguntas que el participante tiene que responder. Después se le ofrece la posibilidad de comparar sus contestaciones con estándares aceptados o con las respuestas de otros colegas y/o expertos. Así se le ayuda a identificar sus posibles necesidades educativas.

Las respuestas y los comentarios a los problemas, que contienen generalmente un análisis de las opciones adoptadas por el participante y las correcciones y precisiones procedentes, pueden obtenerse consultando el propio material, o mediante el envío de las respuestas al equipo editor. Cuando este feed-back se encuentra en el propio material no debe estar inmediatamente accesible, sino separado de las preguntas u oculto mediante técnicas como el sclambled text¹⁹ o la latent print images²⁰.

Junto a los casos, problemas y ejercicios, estos materiales incluyen un resumen y una actualización en el tema, la cual debe ser breve (las personas asimilan mejor la información en pequeñas dosis) pero completa (abarcando todos los aspectos fundamentales para el profesional), y por supuesto científicamente correcta. Es también muy importante que los puntos claves estén suficientemente subrayados y puedan ser revisados con facilidad, que se incluyan referencias sobre dónde encontrar información más amplia y que se indique en cada problema con qué sección del contenido se relaciona y viceversa.

Esta relación entre ambos documentos es un medio de conseguir flexibilidad, es decir, de facilitar la adaptación al estilo individual de estudio de cada persona. El que usa estos materiales puede optar por leer primero el resumen teórico y tratar luego de resolver los problemas y casos o, por el contrario, empezar con éstos y consultar sólo la actualización en caso de encontrar dificultades o una vez comprobados sus aciertos y sus errores.

La flexibilidad también puede lograrse con titulares e índices claros, y con resúmenes e introducciones que permitan decidir qué partes leer y cuáles obviar. En concreto, es muy útil que los documentos puedan ser revisados rápidamente y que sea posible determinar su contenido sin necesidad de una lectura completa.

Hay que señalar finalmente que estos materiales deben caracterizarse por su claridad y atractivo, lo que obliga a cuidar el diseño, el tratamiento de textos y la maquetación. Se trata de estimular el interés, de motivar, de asegurar la facilidad de lectura y de contribuir a la retención del contenido gracias a instrumentos y técnicas como guías de estudio, sumarios, presentaciones e introducciones, técnicas de preguntas y respuestas, y uso de ilustraciones.

Desarrollo de materiales educativos de estudio independiente. Análisis de necesidades docentes y evaluación

Evidentemente, adoptar una estrategia de estudio independiente apoyado en materiales educativos apropiados no elimina sino que refuerza la obligación de adaptar esos materiales a las necesidades educativas de sus destinatarios, que deben, por tanto, ser identificadas.

Cuando los destinatarios son los médicos de atención primaria, el análisis de necesidades tiene como objetivos específicos:

 

­ Adaptar los contenidos a las tareas profesionales que los médicos de atención primaria llevan a cabo o que es factible que desarrollen en el futuro.

­ Garantizar que el contenido cubra aquellos puntos que resultan interesantes para cualquier grupo significativo de profesionales.

­ Seleccionar los aspectos en los que es preciso poner el acento, sea porque se han detectado problemas de atención práctica inadecuada, sea porque los profesionales declaran tener más dificultades o dudas.

­ Asegurar que los casos y problemas clínicos incluidos son relevantes y realistas.

 

Para alcanzar estos objetivos disponemos de una amplia gama de métodos de determinación de las necesidades docentes²¹. No se trata de hacer un análisis exhaustivo de las necesidades docentes individuales, pues resultaría excesivamente costoso y no demasiado práctico. Pero sí es fundamental alcanzar un compromiso entre los recursos utilizados, y la calidad y precisión de los resultados deseados. Para ello hay que intentar obtener información de las necesidades percibidas por los profesionales destinatarios, y también alguna información objetiva (nivel de competencia o actuación práctica), aunque no sea muy completa. También pueden desempeñar un papel central los métodos fundados en la recogida de aportaciones de «expertos». De hecho, la mejor garantía de que el contenido de estos materiales sea el apropiado a las necesidades de los médicos de familia está en integrar dentro del grupo encargado de su elaboración a profesionales activos de los centros de salud²².

El grupo encargado de la producción del programa tendrá que ocuparse del análisis de las necesidades, de elegir los temas para los diferentes módulos y de supervisar la selección y organización de su contenido. Una vez elegido un tema deben coordinar la elaboración del contenido y la preparación de los casos, preguntas y ejercicios, y supervisar el formato y la presentación del material.

Para llevar a cabo cada una de estas tareas es preciso obtener opiniones y sugerencias de los futuros destinatarios del material, así como de expertos en el tema en cuestión (especialistas, etc.). Es más, interesan no sólo las opiniones de médicos de familia destacados por su competencia profesional, sino también de profesionales medios e incluso de algunos que se sospecha que no tienen el nivel de actualización que sería deseable.

Por último, este grupo será el responsable de la evaluación de estos materiales, antes de su edición, así como de la valoración de su impacto una vez distribuidos.

La evaluación de estos materiales debe permitir responder a las siguientes preguntas:

 

­ ¿Es congruente el material con los principios de la formación continuada efectiva?

­ ¿Es relevante el contenido del material para los médicos de atención primaria y responde a sus necesidades actuales de formación?

­ ¿Son los casos y situaciones clínicas seleccionados percibidos por los médicos de atención primaria como realistas y representativos de la práctica diaria?

­ ¿Puede el diseño del material atraer el interés de los médicos de atención primaria y facilitar su participación?

­ ¿Es apropiado el material para apoyar sesiones autónomas interactivas y dinámicas en los centros de salud, y para el estudio individual?

­ ¿Permite el material mejorar la competencia de los médicos de atención primaria en el manejo de los problemas abordados, y por consiguiente su actuación práctica?

 

Esta última pregunta es la que más dificultades plantea, y a menudo nos tenemos que conformar con datos parciales e indirectos, ya que los cambios en la actuación práctica pocas veces son el resultado directo de una única intervención educativa. En realidad, los médicos cambian su práctica a través de un proceso acumulativo en el que intervienen no sólo actividades educativas formales, sino diferentes influencias: otras lecturas, consultas con colegas, ensayos informales en la consulta, etc.²³. Por otro lado, cualquier intento de evaluar la competencia de los profesionales tiene que sortear el rechazo de éstos, si es que se sienten juzgados y expuestos a la crítica.

Conclusiones: papel de los programas de educación independiente dentro de la formación continuada de los médicos de atención primaria

Estos materiales, como hemos dicho, se sitúan dentro de la educación a distancia, aunque en la mayoría de ellos los intercambios entre el docente y el discente suelen ser escasos. Su importancia no implica que deban abandonarse otras vías (cursos, seminarios, estancias, etc.), que son un complemento necesario y que ofrecen un tipo de contribuciones que los materiales de estudio independiente habitualmente no pueden cubrir: contacto social entre colegas, práctica supervisada de técnicas y habilidades, etc.

La mayoría de estos materiales están diseñados para el estudio individual, aunque pensamos que es positivo que permitan una utilización en grupo, especialmente en sesiones en el centro de salud ­estas sesiones resultan una forma de educación continuada efectiva y valorada por los médicos de familia, si bien para sacarles todo el partido es necesario que sean adecuadamente dirigidas²⁴; su efectividad aumenta además si toman la forma de «revisión entre colegas» (peer-review)²⁵­. No obstante, para resultar realmente eficaces estos materiales deben integrarse dentro de un proceso educativo verdaderamente continuado, junto a otros tipos de intervenciones educativas. Cabe aprovechar, por ejemplo, recursos sencillos, como la consulta telefónica o por correo con especialistas, u otros de más peso, como la revisión y análisis compartido de la propia práctica, una actividad genuinamente educativa que combina el estudio independiente con la necesaria supervisión y ayuda²⁶.

Estas revisiones de la práctica son en ocasiones difíciles de implementar, especialmente porque pueden despertar reticencias de algunos profesionales, poco dispuestos a exponerse a la crítica. En tal caso es posible al menos garantizar el envío periódico de información relacionada con el contenido de los materiales ­y dirigida a reforzar sus mensajes­, información que puede incluir novedades y actualizaciones en el tema, nuevos casos clínicos y datos relacionados con el proceso de atención, ya sean aquellos que se recogen rutinariamente (derivaciones, prescripciones, etc.), u otros fruto de investigaciones específicas (incidentes críticos, etc.). La devolución de información sobre el proceso de atención es una forma de influir en el comportamiento de los médicos que ha demostrado poseer un buen balance costo-beneficio²⁷.

Esta articulación con actividades complementarias puede evitar que los materiales de estudio independiente basados en problemas se conviertan en una experiencia aislada y por ello de muy limitada efectividad. Además, y para aumentar esta eficacia es conveniente que la distribución de los materiales se haga a través de las estructuras que organizan habitualmente la formación continuada dentro de las propias instituciones sanitarias. Estas estructuras tienen posibilidades de mantener un contacto continuado con los médicos (contacto que es esencial para cualquier sistema de formación continuada) y pueden disponer de las necesarias fuentes de información y de otros recursos que les permitan articular adecuadamente los materiales y adecuar su uso a la situación particular de cada colectivo de profesionales.