Conceptos
La Ley de Prevención de Riesgos Laborales1, cuya entrada en vigor se ha producido el 10 de febrero de 1996, recoge expresamente en su artículo 10 la colaboración que debe existir entre las Administraciones Públicas competentes en materia sanitaria referente al tema de la salud laboral, y en relación con los aspectos señalados en el Capítulo IV del Título I de la Ley General de Sanidad2. Para ello se deberán establecer e implantar sistemas de información adecuados, que permitan elaborar, junto con las autoridades laborales competentes, mapas de riesgos laborales, así como la realización de estudios epidemiológicos para la identificación y prevención de las patologías que puedan afectar a la salud de los trabajadores, haciendo posible un rápido intercambio de información entre el medio laboral y el medio sanitario. Además las autoridades sanitarias deberán supervisar la formación que en materia de prevención y promoción de la salud laboral deba recibir el personal sanitario que actúe en los servicios de prevención debidamente autorizados.
Al igual que las autoridades sanitarias, y tomando como fuente de información los datos recabados desde la atención primaria, deberá elaborar y divulgar estudios, investigaciones y estadísticas relacionadas con la salud de los trabajadores.
Durante los estudios de licenciatura en medicina, la formación en materia de salud laboral es prácticamente nula. No sólo no se conocen los aspectos legales y los trámites necesarios ante hechos tan comunes en la práctica médica en atención primaria como es el accidente de trabajo, sino que otras patologías relacionadas con el trabajo, como son las enfermedades profesionales, son prácticamente desconocidas.
En los casos de accidente de trabajo, el médico de atención primaria sólo se debe limitar a prestar asistencia y a realizar el trámite burocrático necesario (expedir el parte médico de incapacidad temporal), ya que el «diagnóstico» viene dado por las circunstancias en las que se produjo el accidente, en el lugar de trabajo, o al ir o al volver de él (accidente de trabajo «In itinere»)3 (tabla 1).
La definición de enfermedad profesional viene recogida en el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social4, que en su artículo 85 la define como «la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen en el cuadro que se aprueba por las disposiciones y desarrollo de esta Ley, y que esté provocada por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional».
Disposiciones legales
El cuadro de dichas enfermedades profesionales viene recogido en el Real Decreto 1.995/19785,6 del Ministerio de Sanidad y Seguridad Social, donde se exponen en un exhaustivo listado todas las enfermedades profesionales con derecho a prestación reconocidas por la Seguridad Social, y la relación de las principales actividades laborales capaces de producirlas (tabla 2). Son un total de 71 las enfermedades profesionales con derecho a indemnización.
Otras disposiciones legales recogen cuáles son las «normas médicas a seguir para la prevención y diagnóstico de las enfermedades profesionales»7,8. En estas normas se recoge de forma detallada y sistematizada, enfermedad por enfermedad, cuáles son:
1. Los cuadros clínicos con derecho a reparación por la Seguridad Social.
2. Los protocolos del reconocimiento médico previo al ingreso en trabajos con riesgo profesional específico.
3. Los protocolos de los reconocimientos médicos periódicos.
4. Las normas para el diagnóstico y calificación de las intoxicaciones.
Evolución del problema
Este sistema de lista cerrada supone una mejora en la tutela por parte del Estado de los problemas de salud de los trabajadores. Se libera al trabajador de «tener que probar» que su dolencia está causada por el trabajo. Basta con que su enfermedad figure en la lista, y que su actividad profesional lo ponga en contacto con el agente nocivo generador de la enfermedad. Sin embargo, este sistema de lista está sufriendo actualmente una interpretación restrictiva de la relación entre el trabajo y sus efectos nocivos para la salud de los trabajadores, debido a que las alteraciones para la salud son, cada vez más, de tipo inespecífico y también a que actualmente hay un aumento progresivo de la patología de génesis multifactorial9.
Además la falta de revisiones y actualizaciones periódicas de la lista hace que no se incorporen nuevas patologías inducidas por agentes químicos de reciente introducción en la industria, o por los continuos cambios en los procesos productivos debidos a la innovación tecnológica, cada día más acelerada.
La mayor parte de los trabajadores de este país son de pequeñas y medias empresas, sin servicios de prevención, y por ello acuden a su médico de atención primaria para que les resuelva sus problemas de salud, con lo cual gran parte de la patología relacionada con el trabajo de estos trabajadores se pierde.
Estas limitaciones del actual sistema de declaración y registro de las enfermedades profesionales en nuestro país hacen que los datos disponibles sean sólo la punta de un iceberg de dimensiones desconocidas, que limitan la eficacia de actuaciones preventivas, ya que no permiten conocer la totalidad del problema10.
En el ámbito europeo existen recomendaciones para los países de la Unión Europea sobre la adopción de una lista única de enfermedades profesionales, donde se recogen un total de 95, y se recomienda incluir como tales a un total de otras 4511.
Además de los listados de enfermedades profesionales, existe un gran grupo que se conocen bajo el nombre de «enfermedades relacionadas con el trabajo», que son aquellas en las cuales las condiciones de trabajo son un elemento, entre otros, en la etiopatogenia de una enfermedad multifactorial. En estas enfermedades el trabajo puede causarlas en parte, agravarlas o acelerar su evolución (cáncer, musculopatías, enfermedades mentales, cardiovasculares, etc.).
La OMS, a través de un comité de expertos, recomienda la realización de estudios epidemiológicos para conocer el grado de relación entre estas enfermedades y el trabajo, y establecer pautas de prevención12.
De todas las enfermedades profesionales, en los últimos años estamos asistiendo a un descenso de algunas muy frecuentes en épocas anteriores, tales como silicosis, afecciones provocadas por el ruido, hepatitis profesionales, brucelosis y dermatitis provocadas por el cemento. Prácticamente se encuentra en vías de desaparición el angiosarcoma hepático, que surge tras una exposición prolongada al cloruro de vinilo monómero.
Sin embargo, existen otras que están aumentando su declaración, como son los casos de cánceres de pulmón relacionadas con la exposición prolongada al amianto. Este aumento, pese a que se hayan tomado medidas adecuadas en la prevención, se debe al largo período de latencia que transcurre entre la exposición y la aparición de la enfermedad.
También están aumentando enfermedades relacionadas con el estrés laboral y con el llamado síndrome del edificio enfermo (sick building syndrome, SBS) que se manifiestan en los edificios dotados de un sistema de acondicionamiento de aire (asma, alveolitis alérgicas extrínsecas, infecciones pulmonares, dermatitis, rinitis, conjuntivitis, etc.)13.
Están surgiendo un elevado número de afecciones articulares, periarticulares y tendinosas, uno de cuyos factores etiológicos, lo constituyen los gestos realizados en el ejercicio de la profesión, junto con el sedentarismo y la predisposición constitucional. Se presentan en muchas profesiones y afectan incluso al sector terciario de producción (servicios), y están relacionadas con posturas inadecuadas o con movimientos repetitivos. Estamos asistiendo a un incremento de trastornos de origen inmunoalérgico (asma, rinitis, dermatitis, etc.) y de problemas neurológicos relacionados con el empleo de disolventes orgánicos14,15.
Atención primaria y enfermedades laborales
El médico de atención primaria no siempre piensa en la posibilidad de establecer un nexo entre las distintas afecciones que presentan los pacientes y los riesgos relacionados con su actividad profesional (accidente de trabajo, riesgos químicos, físicos, biológicos, molestias relacionadas con el entorno: temperatura, ventilación, etc.; sobrecarga física, nerviosa o mental derivada de los trabajos pesados, de posiciones forzadas o de la organización del trabajo).
Tenemos una serie de indicios que nos permiten relacionar una afección con la actividad profesional ejercida por el paciente:
- La afección presenta una sintomatología cuya relación con el trabajo es comúnmente aceptada.
- Los pacientes tienen el sentimiento de trabajar en condiciones peligrosas.
- La afección se encuentra en grupos de trabajadores que realizan las mismas actividades o trabajan en los mismos sectores.
La aplicación de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales1 ha venido a dar un nuevo enfoque a todos los riesgos relacionados con el medio laboral. Para llenar de contenido dicha ley-marco se tienen que aprobar muchos reglamentos, que, con sus particularidades, vendrán a desarrollar de una forma amplia esta Ley. Recientemente se han publicado en el Boletín Oficial del Estado algunos de ellos.
En el Reglamento de los Servicios de Prevención16, en su Capítulo VII, se habla de la colaboración de estos servicios con el Sistema Nacional de Salud, dando gran relevancia a la que se debe de establecer entre los servicios de prevención de las empresas y los servicios de atención primaria de salud, siendo los responsables de salud pública de las áreas de salud los encargados de coordinar esta colaboración. Igualmente estos servicios deberán colaborar con las Administraciones Públicas en materia sanitaria en las campañas sanitarias y epidemiológicas que se organicen. El personal sanitario de estos servicios de prevención tiene la obligación de realizar la vigilancia epidemiológica, efectuando las acciones necesarias para el mantenimiento del sistema de información sanitaria en salud laboral en su ámbito de actuación. En este Reglamento se establecen las condiciones de obligatoriedad que tienen las empresas de constituir servicios de prevención, propios o mancomunados.
Recientemente se han publicado varios Reales Decretos que vienen a desarrollar la Ley de Prevención de Riesgos Laborales. Quedan pendientes aún varios que se publicarán en breve. Los ya en vigor, recogen aspectos muy importantes para la salud de los trabajadores, tales como las disposiciones mínimas en materia de señalización de seguridad y salud en el trabajo17, disposiciones mínimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo18, disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas a la manipulación manual de cargas que entrañen riesgos, en particular dorsolumbares, para los trabajadores19, y disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas al trabajo con equipos que incluyen pantallas de visualización20.
De forma simultánea se ha regulado la forma de colaboración y el régimen de funcionamiento de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social como elementos fundamentales de las actividades preventivas a desarrollar en las empresas21.
Quedan aún por desarrollar reglamentos importantes, como los que recogen las normas de seguridad y salud relativas a trabajadores que se encuentran expuestos a sustancias químicas potencialmente tóxicas, cancerígenos y riesgos laborales de origen biológico.
De todos los esfuerzos que pueden llevarse a cabo para mejorar las condiciones de trabajo y proteger la salud y la seguridad de los trabajadores, el más eficaz es seguramente la colaboración entre los médicos de atención primaria y los responsables de la prevención (médicos, ergónomos, técnicos en seguridad, higienistas, etc.).
Esta colaboración podría cumplir los siguientes objetivos:
1. Aumentar el conocimiento que en materia de salud laboral y riesgos profesionales tiene el personal sanitario de los equipos de atención primaria.
2. Establecer programas de salud laboral con carácter prioritario en los equipos de atención primaria.
3. Desarrollar programas preventivos conjuntos entre los equipos de atención primaria y los servicios de prevención de las empresas (control de riesgos cardiovasculares, prevención del cáncer, consumo de tabaco, consumo de alcohol, vacunaciones, etc.).
